МКБ-10 Туберкулозен плеврит без споменаване на бактериологично или хистологично потвърждение
МКБ-10 Категория: A16.5
Съдържание
Определение и фон[редактиране]
Туберкулозният плеврит е остро, подостро, хронично или рецидивиращо туберкулозно възпаление на плеврата, което може да възникне като усложнение на всяка форма на туберкулоза. Най-често плевритът се наблюдава при белодробна туберкулоза. Понякога може да се прояви и като самостоятелна клинична форма, т.е. без ясно изразени туберкулозни лезии на други органи и да бъде първата клинична проява на туберкулозна инфекция в организма.
В България туберкулозната етиология се отбелязва при почти половината от всички пациенти с ексудативен плеврит. При новодиагностицирани пациенти с туберкулоза на дихателните органи туберкулозният плеврит се диагностицира в 3-6% от случаите, по-често при деца, юноши и млади хора. В структурата на причините за смърт от туберкулоза плевритът е около 1-2%, като това е предимно хроничен гноен плеврит.
Етиология и патогенеза[редактиране]
Плевритът често усложнява хода на туберкулозата VLN, първичен комплекс, дисеминирана туберкулоза. В патогенезата на плеврит голямо значение се придава на предварителната специфична сенсибилизация на плеврата, като важно условие за развитието на възпаление под въздействието на микобактерии. Значителна роля в патогенезата на туберкулозния плеврит играе тясната анатомична и функционална връзка между лимфната система на белите дробове и плеврата.
Туберкулозният плеврит може да бъде алергичен (параспецифичен), перифокален и да се появи под формата на плеврална туберкулоза. В зависимост от естеството на плевралното съдържимо, туберкулозният плеврит може да бъде сух (фибринозен) и ексудативен. Гноен ексудативен плевритнаречен туберкулозен емпием на плеврата.
Алергичният плеврит възниква в резултат на хиперергична ексудативна реакция на плевралните листове към туберкулозна инфекция. Такава реакция се наблюдава главно при първична туберкулоза, която се характеризира с висока сенсибилизация на много тъкани, включително серозни мембрани. В плевралната кухина се образува обилен серозен или серозно-фибринозен ексудат, върху плеврата се появяват фибринови наслагвания. Клетъчният състав на ексудата е лимфоцитен или еозинофилен. Специфични туберкулозни промени не се откриват или се откриват единични туберкулозни туберкули върху листовете на плеврата.
Перифокален плеврит се развива при контактни лезии на плевралните листове от субплеврално разположени огнища на туберкулозно възпаление в белия дроб. Наблюдава се при пациенти с първичен комплекс, дисеминирана, фокална, инфилтративна, кавернозна туберкулоза. Първо, лезията на плеврата е локална, със загуба на фибрин, но след това се появява серозен или серозно-фибринозен ексудат.
Туберкулозата на плеврата възниква по различни начини: лимфогенен, хематогенен и контактен. Може да бъде единствената проява на туберкулоза или да се комбинира с други форми на заболяването.
При лимфогенна или хематогенна инфекция се появяват множество туберкулозни обриви по плевралните листове, а в плевралната кухина се появява серозно-фибринозен ексудат. В случай на прогресиране на процеса и колапс на туберкулозни грануломи, изливът става хеморагичен. С инволюцията на процеса изливът се разтваря, плевралните листове се удебеляват, плевралната кухина е частично или напълно заличена.
Контактният път на развитие на туберкулоза на плеврата се наблюдава при субплеврална локализация на туберкулозно възпаление в белия дроб,който по правило се простира до плевралните листове. При повечето пациенти увреждането на плеврата е ограничено до локална възпалителна реакция. На висцералната плевра се появяват туберкулозни обриви, фибринозни наслагвания, гранулационна тъкан, в плевралната кухина може да се появи излив. С организирането на фибрин и гранулации се образуват сраствания между листовете на висцералната и париеталната плевра. По-рядко контактните туберкулозни лезии на плеврата са придружени от образуването на голямо количество серозен или серозно-фибринозен ексудат с преобладаващ лимфоцитен състав. Резорбцията на ексудата завършва с образуването на фиброзни наслагвания върху плеврата, особено изразени в плевралните синуси.
Друг вариант на контактния път за развитие на плеврална туберкулоза е директното навлизане на инфекция в плевралната кухина от засегнатия бял дроб. Възниква при разпадане на субплеврално разположени казеозни маси или перфорация на белодробната кухина в плевралната кухина. Казеозните маси, съдържанието на кухината и често въздухът проникват в плевралната кухина през образувания отвор. Плевралната кухина се заразява с микобактерии, белият дроб частично или напълно колабира и се развива остър туберкулозен емпием. Състояние, при което в плевралната кухина се намират едновременно гной и въздух, се нарича пиопневмоторакс.
При продължаване на комуникацията на кухината с плевралната кухина се образува хроничен туберкулозен емпием с бронхоплеврална фистула. Листата на париеталната и висцералната плевра при хроничен туберкулозен емпием са рязко удебелени, хиалинизирани, калцирани. Повърхността им е покрита с казеозно-некротични и фибринозно-гнойни маси. Към туберкулозната инфекция обикновено се присъединява неспецифична гнойна флора. При пациентиХроничният туберкулозен емпием често разкрива амилоидоза на вътрешните органи.
Лечението на туберкулозен емпием на плеврата завършва с образуването на обширни плеврални наслоявания (костиране), облитерация на плевралната кухина и фиброзни промени в белите дробове и гръдната стена.
Клинични прояви[редактиране]
Клиничната картина на туберкулозния плеврит е разнообразна и тясно свързана с характеристиките на туберкулозното възпаление в плевралната кухина и белите дробове. При някои пациенти, заедно с плеврит, се отбелязват други прояви на туберкулоза, особено първични (параспецифични реакции, специфично увреждане на бронхите).
Перифокалният плеврит започва постепенно или подостро с появата на болка в гърдите, суха кашлица, нестабилна субфебрилна телесна температура, лека слабост. Често пациентите посочват предишна хипотермия и грип като фактори, провокиращи развитието на заболяването. Болката в страната се увеличава с кашлица, наклонена в обратна посока. Характерни особености са ограничената подвижност на гръдния кош по време на дишане от страната на лезията и плевралното триене. Шумът продължава няколко дни и след това изчезва под въздействието на лечението или дори без него. Чувствителността към туберкулин при сух туберкулозен плеврит е висока, особено при деца. При перкусия, ако няма значително увреждане на белите дробове, не се откриват промени. На рентгенография се откриват локални туберкулозни лезии на белите дробове, плеврално удебеляване и плеврални сраствания под формата на затъмнени зони с нисък интензитет. Само на КТ се определя по-ясно възпалително и фиброзно уплътняване на плевралните листове.
Туберкулозата на плеврата с ексудативен плеврит може да се прояви с клинична картина с различна тежест. При по-голямата част от пациентите по време на2-3 седмици наблюдават симптоми на интоксикация. След това телесната температура се повишава до фебрилни стойности, появява се задух и постепенно се увеличава, има постоянна натискаща болка в страната. В ранния период на възпалителния процес, преди ексфолирането на плевралните листове с ексудат, се чува шум от плеврално триене. Може да бъде придружено от малки бълбукащи мокри и сухи хрипове. Тъй като течността се натрупва при ексудативен плеврит и плеврален емпием, се развива класическа клинична картина. Гръдната стена от страната на плеврит изостава при дишане. При голям плеврален излив междуребрията се заглаждат. Характерни физикални симптоми са скъсен или притъпен перкуторен звук, отслабване или липса на гласово треперене и дихателни шумове над засегнатата област. В периода на резорбция на ексудата, когато плевралните листове започват да се допират, често отново се чува триене на плевралната фрикция.
Най-тежко е състоянието на пациентите с плеврален емпием. Характеризира се с висока телесна температура, задух, нощно изпотяване, силна слабост, загуба на тегло. Ако ексудатът не се отстрани от плевралната кухина, той може да запълни целия хемиторакс и да причини изместване и компресия на медиастиналните органи с развитието на белодробна сърдечна недостатъчност. Тази ситуация е индикация за спешно отстраняване на течност от плевралната кухина.
Типичните усложнения на туберкулозния емпием на плеврата се считат за пробив на гноен ексудат в бронхите или през междуребрието. Когато плевралното съдържимо проникне в бронхите, пациентът отделя гной с кашлица, понякога в големи количества. Винаги има опасност от аспирационна пневмония. В бъдеще може да се образува плевробронхиална фистула.
Туберкулозен плеврит без споменаване на бактериологичен илихистологично потвърждение: Диагноза [редактиране]
Промените в параметрите на хемограмата при плеврит съответстват на тежестта на възпалението на плеврата. Преди резорбцията на ексудат при пациенти с туберкулозен плеврит постоянно се отбелязва увеличение на ESR (от 50-60 mm / h в острия период до 10-20 mm / h по време на резорбция). В ранния стадий на серозен или серозно-фибринозен плеврит се наблюдава умерена левкоцитоза, увеличаване на броя на прободните неутрофили, еозинопения и лимфопения, с хеморагичен плеврит и плеврален емпием - изразена левкоцитоза.
В случай на бързо натрупване и многократно отстраняване на ексудат, пациентите развиват хипопротеинемия, други видове метаболизъм могат да бъдат нарушени.
Много информативен за ексудативен плеврит рентгенова снимка и ултразвук. С увеличаване на обема на течността във вертикално положение на пациента се открива модел на потъмняване на долните части на белодробното поле, типичен за свободен ексудат, с параболична горна граница, простираща се отгоре, отвън надолу и навътре. Сянката на ексудата е интензивна и хомогенна. Ако в плевралната кухина има въздух, който може да влезе в нея през бронхоплевралната фистула или случайно по време на плеврална пункция, горната граница на течността остава в хоризонтално положение, независимо от положението на тялото на пациента (пневмоплеврит, пиопневмоторакс). Флуктуациите на течността могат да се видят по време на флуороскопия по време на движенията на пациента. Степента на колапс на белия дроб и сливането между висцералната и париеталната плевра се определя ясно с помощта на КТ.
Диференциална диагноза[редактиране]
Туберкулозен плеврит без споменаване на бактериологично или хистологично потвърждение: Лечение [редактиране]
Допълнителни хирургични техники:
Видео-асистиран торакоскопски дебридман на плеврата
Плевректомия, белодробна декортикация
При туберкулоза такава операция се извършва при пациенти с хроничен плеврален емпием, пиопневмоторакс, хроничен ексудативен плеврит
Същността на операцията е резекция на сегменти от 2-3 ребра с отваряне на емпиемната кухина. Краищата на кожата се зашиват към дълбоките слоеве на раната. В гръдната стена се образува "прозорец". Позволява открито лечение на плеврален емпием чрез промиване и тампонада на кухината, обработка с нискочестотен ултразвук и лазерно облъчване. Преди това торакостомията за туберкулозен емпием беше широко използвана като първи етап преди торакопластиката. Понастоящем индикациите за торакостомия са стеснени.
Бронхиална хирургия
Мигането и пресичането на бронха на засегнатия дял на белия дроб води до неговата обструктивна ателектаза. В резултат на това се създават условия за репаративни процеси в областта на кухината, а затварянето на лумена на бронхите допринася за спирането на бактериалната екскреция. Въпреки това, клиничната ефективност на операциите, насочени към създаване на обструктивна ателектаза, често е ниска поради бронхиалната реканализация. В тази връзка те се използват рядко, за специални показания. Много по-важна е резекцията на бронха с налагането на бронхиална анастомоза. Показан е при пациенти с посттуберкулозна стеноза на главния бронх, бронхит, бронхонодуларна фистула. Ексцизията на засегнатия сегмент на бронха и възстановяването на бронхиалната проходимост позволяват запазване на целия бял дроб или част от него при редица пациенти.