Нараняване на хранопровода
 |  |  |
Травмите на хранопровода са разделени на вътрешни (затворени) от страна на лигавицата и външни (отворени) с проникващи рани на шията и гръдния кош.
Вътрешно увреждане на хранопровода
Възможно е вътрешно увреждане на хранопровода по време на диагностични и терапевтични мерки: с езофагоскопия, бужиране на хранопровода, кардиодилатация. Има наранявания на хранопровода отвътре при попадане на чужди тела в него (виж "Чужди тела на хранопровода"). Декубитусите на езофагеалната стена се появяват, когато сондите са в нея за дълго време, от натиска на маншета на ендотрахеалната или трахеостомичната тръба.
Перфорация на стената на хранопровода може да възникне при различни заболявания на хранопровода: тумори, пептични язви, химически изгаряния. По време на облъчване на злокачествени тумори възниква увреждане на хранопровода поради разпадането на тумора.
Тъпа травма на врата, гръдния кош и корема може да доведе до недохранване и некроза на стената на хранопровода в резултат на компресия между гръдната кост и телата на прешлените. В този случай често се отбелязва увреждане на съседни органи. Директна травма на хранопровода може да възникне по време на операции на органите на медиастинума и белите дробове.
Наблюдавайте случаи на спонтанно разкъсване на хранопровода. Фактори, предразполагащи към спонтанни разкъсвания на хранопровода, са алкохолна интоксикация, преяждане, повръщане. По време на еметични движения езофагокардиалният сфинктер едновременно се отваря, коремните мускули се напрягат, диафрагмата и мускулната мембрана на стомаха се свиват, а фарингоезофагеалният сфинктер остава затворен. В резултат на значително повишаване на налягането в хранопровода се получава надлъжно или напречно разкъсване на стената му; по-честодиректно над диафрагмата (задно ляво в 95%, дясно в 5% от случаите). Разкъсване на хранопровода възниква при опит за спиране на повръщането или при нарушаване на координацията в работата на горните сфинктери в резултат на тежка алкохолна интоксикация, заболявания на централната нервна система.
Разкъсването често изглежда като линейна рана, може да се разпространи в стомаха. Развива се остър медиастинит с увреждане на медиастиналната плевра - нейния емпием.
При спонтанни разкъсвания на хранопровода болката се появява внезапно (по-често по време на повръщане) в областта на мечовидния процес, може да се излъчва в епигастралната област, гърба, лявото рамо. Отбелязват се хематемеза, медиастинален и подкожен емфизем, развива се буза. Телесната температура се повишава. Ако медиастиналната плевра е увредена, се появяват симптоми на хидропневмоторакс.
Външни (отворени) наранявания на хранопровода
Външните (отворени) наранявания на хранопровода са редки в мирно време. Обикновено те се комбинират с множество увреждания на съседни органи (щитовидна жлеза, трахея, сърце, бели дробове, големи съдове и др.).
Клиника и диагностика на увреждане на хранопровода
При нараняване на цервикалната част на хранопровода пациентите се оплакват от болка при преглъщане, появява се подкожен емфизем на шията. След 12-20 часа се развива езофагит, периезофагит и медиастинит.
В случай на увреждане на гръдния отдел на хранопровода пациентите забелязват остра болка зад гръдната кост, усилваща се при вдишване, кашляне, преглъщане, повишено слюноотделяне, усещане за чуждо тяло в хранопровода. Характерно е принудителното положение на пациентите - торсът е наклонен напред. Има повръщане с примес на кръв, подкожен емфизем на шията, симптоми на медиастинит, перикардит, плеврит.
Наранявания на коремния хранопровод могатводи до развитие на перитонит.
Медиастинитът е често срещано усложнение на нараняване на хранопровода. Развитието на възпалителния процес в медиастинума се доказва от влошаване на общото състояние на пациента, повишена болка, повишена телесна температура, повишена диспнея и тахикардия, повишаване на левкоцитите и повишаване на ESR. Ако не се лекува, пациентите с гноен медиастинит умират в следващите дни. Обилно кървене се получава при обширни разкъсвания на лигавицата на хранопровода. Често усложнение на увреждане на медиастиналната плевра е плеврален емпием. С разпространението на възпалителния процес в гръбначния стълб, мембраните на гръбначния и главния мозък се появява болка при движение на ръцете, при натискане на спинозните процеси на прешлените, главоболие. В дългосрочен план могат да се развият стриктури и цикатрициални деформации на хранопровода, проявяващи се с дисфагия.
Рентгеновото изследване е основният метод за диагностициране на увреждане на хранопровода. Започва с прегледна флуороскопия и рентгенография, при които може да се открие медиастинален емфизем, разширяване на неговата сянка, хидропневмоторакс, емфизем на шийната тъкан. При липса на въздух в медиастинума хранопроводът се изследва с контрастно вещество в положение на пациента, легнал по гръб, от дясната и лявата страна, по корема. Ако се подозира дефект в стената му поради разкъсване или перфорация, трябва да се използват водоразтворими контрастни вещества, тъй като бариева суспензия, излизаща през дефект в стената на хранопровода в медиастиналната тъкан, го поглъща и прави последващите изследвания неинформативни. Освен това, като чуждо тяло, допринася за развитието на инфекция. Йодсъдържащите водоразтворими съединения (верографин, кардиотраст и др.) Лесно проникват през малки дефекти в стенатахранопровода, не предизвикват възпалителна реакция на околните влакна, бързо се абсорбират. Често това изследване е достатъчно, за да се определи местоположението и размера на перфорацията. В съмнителни случаи се използва езофагоскопия под анестезия с твърд езофагоскоп.
Лечение на нараняване на хранопровода
Лечение на увреждане на хранопроводаконсервативно (изключване на хранене през устата, предписване на антибиотици, парентерално хранене на пациенти и др.), се извършва:
1) преди установяване на окончателната диагноза и със забавяне на доставката на пациента в хирургическа болница; 2) с повърхностни наранявания на цервикалния хранопровод; 3) като допълнение към хирургично лечение.
Хирургично лечение (радикално и палиативно) е показано при обширни увреждания на хранопровода, наличието на комуникации между неговия лумен и медиастинума, трахеобронхиалното дърво и плевралната кухина.
Радикалното хирургично лечение се състои в зашиване на дефекта, ако увреждането на хранопровода е на възраст до 1 ден. Дефектът в стената на хранопровода се зашива с два реда конци в надлъжна посока. Стегнатостта на шевовете и изолирането им от инфектирания медиастинум и плевралната кухина се осигурява чрез зашиване около тях, в зависимост от нивото на локализация на дефекта в мускулите на шията, областта на париеталната плевра, перикарда, диафрагмата, стената на фундуса на стомаха. Медиастинума и плевралната кухина се дренират за аспирация на ексудат, прилагане на антибиотици, антисептици, протеолитични ензими.
Причината за неблагоприятните резултати от радикалните операции е честото развитие на недостатъчност на конците.
Палиативна хирургия (езофагостомия, гастростомия, йеюностомия, медиастинотомия, дренаж на клетъчни пространства на шията,плеврална кухина) са показани при проникващи рани на хранопровода, когато е загубено време за радикална операция и при тежки съпътстващи заболявания.
Напоследък при перфорация на хранопроводаметодът на активен и херметичен дренаж на медиастинума стана широко разпространен. В този случай се извършва медиастинотомия, като се вземе предвид мястото на увреждане на хранопровода, по-често от разрез на шията, и двулуменна дренажна тръба се довежда до мястото на перфорация, която се отстранява от хирургическата рана. Оперативната рана се зашива на слоеве. Методът се основава на принципа на едновременна инфузия на антисептичен разтвор в зоната на унищожена и възпалена параезофагеална тъкан на медиастинума и аспирация на този разтвор заедно със съдържанието, натрупано в зоната на посттравматично гнойно възпаление.
Има различни методи за дрениране на медиастинума в случай на увреждане на хранопровода. Трансезофагеален дренаж на медиастинума с двулуменен дренаж по време на субанестетична езофагоскопия е възможен при запазване на целостта на медиастиналната плевра. В случай на увреждане на цервикалния и горния торакален хранопровод се използва трансцервикална медиастинотомия с херметичен дренаж на медиастинума с двулуменен дренаж. В случай на наранявания на гръдния хранопровод с увреждане на медиастиналната плевра е показан трансплеврален достъп с едновременно дрениране на медиастинума и плевралната кухина. Възможен е екстраплеврален (трансперитонеален) активен дренаж при увреждане на долните гръдни и коремни части на хранопровода. Използването на активен херметичен дренаж при перфорации на хранопровода позволява да се замени операцията гастростомия чрез преминаване на трансназална тънкостенна силиконова тръба в стомаха за хранене на пациента.
Резекция на увреден хранопровод е показана само затумори или с рязка цикатрична промяна в първите часове след перфорация при хора на млада и средна възраст.
Хирургични заболявания. Кузин М. И., Шкроб О. С. и др., 1986 г