Нарушения на преглъщането при пациенти с фокални мозъчни лезии
| narusheniya_funkcii_glotaniya_u_bolnyh_pri_ochagovyh_porazheniyah_golovnogo_mozga._metody_vosstanovleniya..docx | 64,89 KB |
Попова Л.Г., Лебедева Н.Ю.
Нарушения на преглъщането при пациенти с фокални мозъчни лезии. методи за възстановяване.
Следващият материал за нарушенията на преглъщането и методите за преодоляването им се основава на опита на логопедите от Научноизследователския институт по химия. Н. Н. Бурденко (неврохирургични пациенти) и Градска клинична болница № 1 на името на. Н. И. Пирогова (пациенти със съдова патология на мозъка).
Преглъщането е един от най-сложните поведенчески актове. Включвайки в своя процес много елементи на различни нива на нервната система, той включва и областите, участващи в осигуряването на дишането на речта. Гълтането е рефлекторен мускулен акт, при който в резултат на свиване на едни и отпускане на други мускули хранителният болус (болус) се прехвърля през фаринкса и хранопровода в стомаха. Разбирането на животоподдържащото значение на безопасното и ефективно преглъщане на храна и течности е невъзможно без ясно разбиране на физиологията, патофизиологията и принципите на изследване на акта на преглъщане. Актът на преглъщане започва с произволна (орална) фаза, в която поради свиването на мускулите на езика хранителният болус се изтласква във фаринкса. Хранителният болус дразни рецепторите в устата и фаринкса и това задейства неволната (фарингеално-езофагеална) фаза или рефлекс на преглъщане. Този рефлекс е сложна последователност от движения, насочени, от една страна, към преместване на храната във фаринкса и хранопровода, а от друга страна, към предотвратяване на обратния хладник в дихателните пътища. В момента, когато хранителният болусизбутан назад от езика, ларинксът се придвижва напред и се отваря горният езофагеален сфинктер. Когато хранителният болус навлезе във фаринкса, горният фарингеален констриктор се свива, стените на фаринкса се притискат към небцето и се задейства перисталтично свиване на фаринкса и хранопровода, което избутва хранителния болус надолу. Веднага след като хранителният болус навлезе в хранопровода, долният езофагеален сфинктер се отваря. Той остава отворен, докато бучката навлезе в стомаха.
Има 3 фази на преглъщане:
орална фаза - отначало произволно, след това - безусловен рефлекс;
фарингеална фаза - бърза неволева фаза;
езофагеалната фаза е бавна неволна фаза.
Орална фаза: В устната кухина болусът се доставя в задната част на езика. В началните етапи е възможно произволно забавяне или спиране на преглъщането. Веднага щом болусът достигне задната част на езика, започва неволно преглъщане.
Схема 5. Рефлексен акт от рецепторите на езика, небцето и задните части на устната кухина
Ефект: свиване на мускулите на езика, бузите, мекото небце, фаринкса - болусът преминава през предните дъги.
Фарингеална фаза - по принципа на БР: мускулите на фаринкса се свиват, входът на фаринкса се отпуска, входът на ларинкса се затваря; мускулите на мекото небце са намалени - те предотвратяват навлизането на храна в носа; хранителният болус навлиза в хранопровода. Неволните орална и фарингеална фази продължават около секунда.
Нарушения на преглъщането, причинени от неврологични усложнения.
Има няколко вида остри неврологични състояния, които могат да доведат до нарушения на преглъщането, поради което степента на възстановяване може да бъде различна: това са инсулт, затворена ЧМТ, наранявания на цервикалния гръбначен мозък, неврохирургични интервенции, които засягат тялото.мозъчни и черепномозъчни нерви.
Туморите на задната черепна ямка (PCF) представляват 20% от невроонкологичните заболявания на мозъка. И така, в Института по неврохирургия. Н.Н. Бурденко извършва средно 550-600 краниотомии годишно при PCF тумори. Честотата на следоперативните усложнения остава доста висока и е около 15%. Много пациенти изпитват тежки нарушения на гълтането в резултат на затворена травма на главата или неврохирургични интервенции, включващи кората или мозъчния ствол след нараняване на главата. Въпреки това, честотата на орофарингеална дисфагия при тези пациенти все още не е изчислена. Забавянето на започване на фарингеалното преглъщане, проблем с преглъщането, който най-често се наблюдава при пациенти с инсулт, също е преобладаващо при ЧМТ или неврохирургични интервенции.
Проблемите с преглъщането при пациенти със затворена ЧМТ могат да бъдат доста сложни поради различните видове неврологични увреждания, които възникват по време на инцидент. За специалиста по преглъщане е необходимо да се разгледа внимателно историята на пациента по отношение на точното естество и степен на нараняванията, настъпили по време на инцидента, причинил нараняването на главата, както и лечението, предоставено през първите седмици. Ранните проучвания на травма на главата и нарушения в преглъщането показват връзка между продължителността на комата и степента на нарушение в преглъщането. Колкото по-дълго продължи комата, толкова по-изразени бяха нарушенията на преглъщането.
Има съобщения за нарушения на преглъщането при пациенти, претърпели едностранен или двустранен инсулт на тялото, кората или подкоровите структури. Обикновено пациентите, които са имали мозъчен инфаркт, ограничен до задния кортекс без засягане на двигателния компонент, неимате проблеми с преглъщането, освен ако няма достатъчно оток около лезията в задния лоб, за да засегне предния кортекс.
Познаването на нарушенията на преглъщането, причинени от исхемично увреждане на определени отдели, продължава да се развива. Въпреки това има достатъчно информация, за да се разберат видовете нарушения на гълтането, които се появяват при пациенти с изолирани лезии на мозъчния ствол, подкоровите структури и дясното и лявото полукълбо на мозъчната кора. Следващата дискусия се основава на наблюдения на пациенти след 3-седмичен инсулт без анамнеза за травма на главата и шията или други неврологични разстройства (пациентите се считат за здрави по време на инсулта). Усложненията, съпътстващите заболявания, както и тактиката на лечение могат да повлияят на степента на увреждане на преглъщането в периода след инсулт. Лезиите на продълговатия мозък се проявяват със значително нарушение на гълтането, тъй като основните центрове на преглъщане са разположени там.Едностранните лезии на продълговатия мозък обикновено се проявяват с функционален или почти нормален орален контрол и значително нарушен задействащ и двигателен контрол на фарингеалното преглъщане. Тези пациенти се характеризират с липса на фарингеално преглъщане през първата седмица след инсулт. Всъщност те могат да имат много слаб фарингеален фаринкс - толкова слаб, че е почти невъзможно да се определи. Веднага след като започне да се появява фарингеално преглъщане (обикновено през втората седмица след инсулт), има забавяне на задействащия механизъм на преглъщане (с 10-15 секунди или повече). Температурно-тактилната стимулация може да доведе до известен ефект. Ако езикът функционира сравнително нормално, тогава пациентът може да изтласка храна в гърлото с него. Хранителният болус попада във венатаили пириформени синуси и остава там, докато се измести и попадне в дихателните пътища. При тези пациенти основата на езика, субмандибуларните мускули и хиоидната кост могат да участват активно в опит за изтласкване на хранителния болус с езика. При клиничната оценка на задействащите механизми на фарингеалното преглъщане, тези движения могат случайно да бъдат объркани с движения на ларинкса и хиоидната кост, които се появяват по време на акта на преглъщане.
При тези пациенти по време на акта на преглъщане има: 1) намаляване на издигането на ларинкса и движението напред, което допринася за отслабване на отварянето на крикофарингеалната област със симптоми на отлагане на храна в пириформените синуси (обикновено от едната страна); 2) едностранната слабост на фарингеалните мускули допълнително допринася за едностранното отлагане на хранителни остатъци в пириформения синус и отслабването на крикофарингеалния отвор, тъй като болусното налягане допринася за отварянето на тази област. При някои пациенти се наблюдава едностранна пареза на гласните гънки. Поради дисфагия, 1-2 седмици след инсулт, тези пациенти трябва да се хранят по неорален път, но до 3 седмици след инсулт, преглъщането обикновено се възстановява достатъчно, за да позволи орално хранене. Обикновено колкото по-изразени са нарушенията в преглъщането на 2-3-та седмица след инсулта и колкото по-изразени са усложненията, толкова по-дълъг е периодът на възстановяване. При някои пациенти, претърпели инсулт на продълговатия мозък с голям брой усложнения, преглъщането може да не се възстанови в рамките на 4-6 месеца. При тези пациенти, при липса или забавяне на преглъщането, температурно-тактилната стимулация, завъртането на главата към засегнатата страна със слабост на фарингеалните мускули, както и упражненията за повдигане на ларинкса имат положителен ефект.
Проучванена фарингеалното преглъщане след инсулт на тялото, когато функцията за преглъщане е възстановена на 3-та седмица след инсулт, извършено в N.I.
Инсултът на горната част на мозъчния ствол води до тежка хипертония. Във фаринкса този хипертонус се проявява чрез забавяне на началото на акта на преглъщане или липса на фарингеално преглъщане, едностранна спастична пареза или парализа на стената на фаринкса и намаляване на повдигането на ларинкса. Често тези пациенти реагират нетипично на въртене на главата. Завъртането на главата може да се извърши на всяка страна, за да се определи коя страна работи най-добре. Възстановяването на пациента може да бъде бавно и трудно. Преди всяко започване на процедури за преглъщане може да бъде полезен масаж за намаляване на тонуса на мускулите на бузите и шията.
Подкоровите лезии могат да засегнат както двигателните, така и сензорните пътища, водещи до/от кората. Субкортикалният инсулт обикновено води до "леко" (3-5 секунди) забавяне на оралното движение, "леко" (3-5 секунди) забавяне на инициализацията на фарингеалното преглъщане и "леко"/"умерено" забавяне на невромускулните компоненти на фарингеалното преглъщане. Малък брой от тези пациенти имат аспирация преди акта на преглъщане в резултат на забавяне на акта на преглъщане или след акта на преглъщане поради нарушен невромускулен контрол във фаринкса. Пълното възстановяване на преглъщането може да отнеме 3 до 6 седмици след инсулт, ако няма усложнения, и по-дълго, ако са налице усложнения (напр. диабет, пневмония).Терапията е насочена към подобряване на задействащите механизми на преглъщане и увеличаване на подвижността на ларинкса и основата на езика.
Пациентите, претърпели множество инсулти, показват значителни отклонения в преглъщането. Оралната функция може да е бавна, с много повтарящи се движения на езика и времето за преминаване през устата може да бъде повече от 5 секунди. Забавянето на инициализацията на фарингеалното преглъщане също отнема повече от 5 секунди. Когато процесът на фарингеално преглъщане започне, тези пациенти имат намаляване на ларингеалната елевация и забавяне на затварянето на вестибюла на ларинкса, което води до потъване на храната в ларинкса; има и едностранна слабост на фарингеалната стена, което води до натрупване на хранителни остатъци върху фарингеалната стена и в пириформения синус от засегнатата страна. Често пациентите страдат от внимание и способността им да се съсредоточат върху задачата да ядат и преглъщат храна. При пациенти с множество инсулти нарушенията на преглъщането могат да се увеличат, тъй като след първия инсулт механизмът на нормално преглъщане не се възстановява.