Наследствен лимфедем - причини, симптоми, диагностика и лечение

Наследственият лимфедеме група от генетични патологии, които се проявяват чрез нарушение на лимфния дренаж от различни части на тялото (най-често долните крайници) с развитието на тежък оток. Симптомите на това състояние са подуване на засегнатите крайници, което се развива на различна възраст (в зависимост от формата на заболяването), влошава се от физическо натоварване и под въздействието на други фактори. Наследственият лимфедем се диагностицира въз основа на фамилната анамнеза на пациента и физическия преглед. За някои видове патология са разработени молекулярно-генетични методи за определяне. Няма специфично лечение, за облекчаване на симптомите се използват различни техники за лимфодренажен масаж и специални диети. В някои случаи се извършва хирургична корекция.

Главна информация

Наследственият лимфедем (първичен лимфедем, елефантиаза) е група от вродени нарушения на лимфната циркулация, които могат да се дължат на дисплазия на лимфните съдове, аномалии в процеса на резорбция на тъканната течност или разрушаване на клапите. Това заболяване е известно от древни времена, но подробното му изследване започва едва през 19 век - например през 1891 г. W. Milroy описва фамилната форма на наследствен лимфедем (Nonne описва подобна патология година по-рано, но не може да докаже вродената си природа). През следващите години бяха открити много форми на това състояние с различна степен на тежест на симптомите. Описани са както изолирани видове, проявяващи се само с оток, така и варианти на патологията, комбинирани с други нарушения.

Наследственият лимфедем се среща доста често в сравнение с другинаследствени патологии, но точното му разпространение не е определено, установено е само, че за някои форми тези цифри са около 1: 10 000. Сред пациентите преобладават жените, според експерти техният дял в общия брой пациенти с оток от генетично естество е около 80%. Най-често наследственият лимфедем се проявява в детството и юношеството, така че повечето пациенти са млади хора под 18-годишна възраст, но някои форми на патология се характеризират с по-късно развитие.

Наследственият лимфедем от всякакъв тип възниква поради неправилно функциониране на лимфната система - това може да бъде дисплазия на лимфните съдове, разрушаване на техните клапи или нарушение на реабсорбцията на тъканна течност. Повечето форми на това състояние са автозомно доминантни наследствени заболявания; в някои случаи се наблюдава непълно проникване на дефектния ген, особено при хетерозиготи. Преобладаващият брой жени в сексуалното разпределение на наследствения лимфедем се дължи на физиологични и ендокринни характеристики - наличието на повишено ниво на естроген намалява налягането на тъканната течност, което улеснява натрупването му. Мутации на различни гени могат да доведат до това състояние, което се отразява и на фенотипната картина на заболяването.

Класификация

Има следните най-често срещани форми на наследствен лимфедем:

Синдром на Nonne-Milroy или наследствен лимфедем тип 1A- по отношение на причините за това заболяване с автозомно доминантен тип наследство, генетиците все още не са стигнали до недвусмислено заключение. Установено е, че дефектният ген се намира на 5-та хромозома, вероятно е VEGF3 - той кодира един от растежните фактори на лимфните съдове и масовосе синтезира по време на ембрионалното развитие, а при възрастните се намира в лимфния ендотел. Дефект в този протеин води до наследствен лимфедем поради дисплазия и недоразвитие на малките лимфни съдове.
Наследственият лимфедем тип 1Bе най-слабо проучената форма на заболяването, което е свързано с мутации на гени, разположени на определени локуси на 6-та хромозома.
Наследственият лимфедем тип 1Cе най-честият вариант на тази патология, според някои доклади, той причинява повече от 90-94% от всички случаи на това едематозно състояние. Причината за развитието е мутация на гена GJC2, локализирана на 1-ва хромозома. Неговият експресионен продукт е протеинът connectin-47, представител на широка фамилия протеини, които образуват междинни връзки между клетките на различни тъкани. Connectin-47 изпълнява тази роля в ендотела на лимфните съдове, следователно, с дефекти в гена GJC2, неговата пропускливост се променя и нормалното изтичане на тъканна течност става трудно, което води до наследствен лимфедем. Според някои доклади, при мутация на горния ген възниква хипоплазия на лимфните съдове, но експертите смятат, че това е вторично явление. Подобно на много други форми на заболяването, наследственият лимфедем тип 1C се предава по автозомно-доминантен начин с непълно проникване.
Синдромът на Meige или наследственият лимфедем тип 2е доста рядка форма на заболяването, характеризираща се с късно начало, понякога се срещат и детски варианти. Това дава основание на някои изследователи да разделят синдрома на Meige на два подтипа - с ранно и късно развитие. Етиологията на този вариант на наследствен лимфедем не е напълно проучена; мутация на гена F0XC2, който е един отот транскрипционни фактори на други гени. В резултат на това функционирането на клапите на лимфните съдове се нарушава, което забавя транспортирането на течност и създава условия за нейното натрупване в тъканите.

В допълнение, експертите често разграничават оток от лимфен характер, който придружава някои други генетични патологии, в отделни видове наследствен лимфедем. Най-известният вариант на това състояние е лимфедемът при болестта на Шерешевски-Търнър. В допълнение, лимфедемът може да придружава заболявания като синдром на жълтите нокти и болестта на Hennekam.

Симптоми на наследствен лимфедем

Различните варианти на заболяването се характеризират с различна възраст на поява на симптомите, тяхната тежест и съпътстващи прояви. Например, болестта на Nonne-Milroy е придружена от леко подуване на краката, което може да се открие още при раждането на пациента. В бъдеще това състояние прогресира, което води до характерна клинична картина на заболяването.

Наследственият лимфедем тип 1B и 1C са много сходни един с друг и започват да се развиват в детството или юношеството. В някои случаи при тези форми при възрастни може да се появи подуване на краката (по-рядко - на ръцете). Това се дължи на факта, че недостатъчността на лимфния дренаж може да бъде частично компенсирана, без да привлича вниманието в продължение на много години и да се проявява само с леко или умерено подуване на тъканите след физическо натоварване. Бременността, затлъстяването и недохранването могат да доведат до декомпенсация на тези форми на наследствен лимфедем. Синдромът на Meige най-често се проявява на възраст 30-50 години, понякога по-рано - това се дължи на постепенното разрушаване на клапите на лимфните съдове.

С по-нататъшния ход на наследствения лимфедем се образува порочен кръг - нарушенияизтичането на лимфата води до оток, което допълнително усложнява работата на лимфните съдове. Отначало крайниците се подуват силно, при натиск върху тъканта остава пръстов отпечатък. След това на повърхността на кожата на краката или ръцете се образува така наречената "лимонова кора" - признак на стагнация на лимфата в дермата. Постепенно отокът и кожните нарушения прогресират. Засегнатите крайници значително се увеличават по обем, понякога достигат значителни размери (елефантиаза), върху кожата се образуват области на хиперкератоза.

Стагнацията на лимфата при наследствен лимфедем възпрепятства микроциркулацията и храненето на тъканите, така че на краката или ръцете се появяват трофични нарушения (язви, ерозии), които често се усложняват от вторична инфекция. Инфекциозните агенти могат да засегнат все още функциониращите лимфни съдове (лимфангит), което допълнително затруднява оттока на лимфата и води до бързо прогресиране на заболяването. В тежки случаи и ако не се лекува, наследственият лимфедем обезобразява външния вид на крайниците, може да доведе до сепсис и сърдечно-съдова недостатъчност.

Диагностика

Определянето на лимфедем като цяло като едематозен синдром, като правило, не е особено трудно - за това е достатъчно просто изследване на кожата на пациента и палпиране на засегнатите крайници. В същото време се определя изразен оток, при натиск върху тъканите остават следи под формата на ями, които не се изправят дълго време. При разпит на пациент с наследствен лимфедем се оказва, че подуването се увеличава при продължително ходене, стоене и физическа активност. В някои случаи неонатологът може да подозира това състояние при преглед на новородено - например при болест на Nonne-Milroy. За да се докаже лимфната природа на отока, изследване като напрлимфангиография (контрастно рентгеново изследване на лимфните съдове) - при това състояние ще бъде открита тяхната хипо- или аплазия.

Наличието в наследствената история на пациента на подобни отоци и синдроми при близки роднини показва генетичния характер на това състояние. Окончателната диагноза може да бъде потвърдена чрез молекулярно-генетични изследвания - в момента в лаборатории се определя наследственият лимфедем, причинен от мутации в гените GJC2 и VEGF3. В този случай се извършва директно секвениране на последователността на горните гени, което прави възможно откриването на генетичен дефект. В някои случаи има смисъл да се проверява за други наследствени патологии, които, наред с други неща, могат да се проявят и чрез едематозен синдром.

Лечение на наследствен лимфедем

При напреднали форми на наследствен лимфедем с тежки вторични нарушения (елефантиаза, трофични язви, инфекция) се лекуват усложнения. За борба с инфекцията се предписват антибиотици, трофичните нарушения се лекуват с витаминна терапия, регенеративни средства и биогенни стимуланти. При тежка елефантиаза понякога се извършва хирургично отстраняване на излишния обем на тъканта (резекционна хирургия), което води до подобряване както на външния вид, така и на състоянието на пациента с наследствен лимфедем.

Прогноза и профилактика

Прогнозата на наследствения лимфедем зависи от тежестта на симптомите на заболяването, навременността на началото и естеството на лечението, както и редица други фактори. При оптимални условия, редовен лимфодренажен масаж, правилна диета, ограничаване на приема на течности и физическа активност, прогнозата е доста благоприятна - пациентите могат да бъдат обезпокоени само от подуване на краката в края на деня. INв случай на по-тежко протичане на наследствен лимфедем, нарушение на плана за лечение или липса на терапия, това състояние може да доведе до увреждане на пациента поради елефантиаза и дори смърт поради вторична инфекция и трофични разстройства. Ето защо, когато се открие заболяване, пациентите трябва внимателно да се придържат към всички предписания на лекаря, да не ядат солени или богати на протеини храни, да наблюдават режима на пиене и да избягват продължително натоварване на крайниците, особено от статичен характер.