Научна мрежа Ролята на цервикалната проприоцептивна аферентация в механизмите на вестибуларната компенсация
I.A. Sklyut, S.A. Лихачов, М.И. Склуте
Лаборатория по клинична отоневрология (ръководител - проф. I.A. Sklyut) Изследователски институт по неврология, неврохирургия и физиотерапия на Министерството на здравеопазването на Република Беларус (директор - академик на Националната академия на науките на Република Беларус I.P. Антонов), Минск
Пасивният цервико-окуларен рефлекс е изследван при пациенти с едностранни лезии на лабиринта в етапите на декомпенсация и субкомпенсация. Пасивният цервикокуларен рефлекс се оценява по три показателя: посоката на нистагъма, коефициентът на реактивност и фазовото изместване. Установено е, че в стадия на декомпенсация на едностранна вестибуларна дисфункция пасивният цервико-окуларен рефлекс се проявява интензивно и асиметрично, а в стадия на субкомпенсация става симетричен и по-малко интензивен. Доказано е, че при едностранни лезии на периферната част на вестибуларния апарат пасивният цервико-окуларен рефлекс има компенсаторен характер.
цервико-окуларен рефлекс, вестибуло-окуларен рефлекс, лабиринтна лезия, компенсация на вестибуларна дисфункция
Вестибуларната дисфункция и механизмите за нейната компенсация са изследвани в продължение на много години. Известно е, че във формирането на нистагмични реакции участват основните аферентни системи на човешкото тяло: вестибуларна, зрителна и цервикална проприоцептивна. Ролята на вестибуларната и зрителната система досега е проучена доста задълбочено. Ролята на цервикалната проприоцепция е известна, но не е напълно разбрана. В тази връзка бяха проведени редица проучвания, които позволиха да се оцени участието му в компенсацията на вестибуларната дисфункция. При нормални условия и трите аферентни потока: зрителен, вестибуларен и проприоцептивен си взаимодействат едновременно [1, 2, 9-11]. Изглежда очевидно, че при нарушаване на една от тези функции делът на участието на другите две трябва да се промени.
Целта на нашата работа беше да изясним ролята на цервикалната проприоцептивна аферентация в механизмите на компенсация на едностранната лабиринтна дисфункция.
Установено е, че влиянието на цервикалната проприоцепция върху вестибуларната функция се осъществява чрез цервико-окуларния рефлекс (COR). Морфологичният субстрат на този рефлекс са спиновестибуларните и вестибулоокуломоторните невронни структури [6, 9–11].
Обект на нашето изследване беше пасивният цервикокуларен рефлекс (PCOR). PCR е нистагмична вестибуло-окуломоторна реакция (нистагъм и бавни движения на очите), която възниква само когато се стимулират цервикалните проприорецептори. Лабиринтите не се вълнуват. В предишни клинични изпитвания за изследване на PCR, пациентът е бил поставен на въртящ се стол. Главата му се поддържаше в "права" позиция ръчно или с помощта на специални устройства. Столът беше обърнат последователно надясно и наляво. Ротационните движения се извършват само в областта на шията поради краниовертебралната артикулация и шийния отдел на гръбначния стълб [11]. Когато столът беше обърнат надясно, при условие на неподвижност на главата, лявото рамо на субекта беше близо до брадичката му - така нареченото пасивно завъртане на главата наляво. Регистрираният при тези условия нистагъм - PTsOR - отразява влиянието на цервикалната проприоцептивна аферентация върху вестибуларния ядрен комплекс. В чуждестранната литература се нарича "цервикален" [11].
Възможността за конвергенция на соматични аференти към вестибуларните ядра на мозъчния ствол е доказана във физиологични изследвания [4]. Това твърдение беше потвърдено и в клинични проучвания, проведени по-рано в нашата лаборатория [5]. Аферентните сигнали, възникващи от стимулация на механорецепторите на шията, се събират към вестибуларните ядра.Последните генерират специфичен за тях рефлекс - нистагъм, но той вече не е от вестибуларен, а от шиен произход.
За решаване на проблема беше създадена стойка, която се състоеше от: 1) стол, въртящ се по синусоидална програма на три фиксирани честоти: 1-ви стимул - 0,04 Hz (с максимална скорост 10њ/s), 2-ри стимул - 0,12 Hz (30њ/s), 3-ти стимул - 0,24 Hz (60њ/s), 2) лента за глава, която ви позволява да фиксирате главата на обекта неподвижно в дадено положение , което изключва дразнене на лабиринтите: 3) записващо устройство с предусилвател за постоянен ток, което осигурява регистрация на нистагъм и бавни измествания на очните ябълки [3].
За да се оцени участието на цервикалната проприоцептивна аферентация в организацията на вестибуларните рефлекси, PCR беше сравнен с вестибуло-очния рефлекс (VOR), записан при същите субекти съгласно метода, който описахме по-рано [7].
Лабиринтите се стимулират чрез синусоидално въртене при същите три фиксирани честоти, както при PCR изследването (стимули 1, 2, 3). Лентата за глава в този случай беше прикрепена към облегалката на стола и предотвратяваше изместването на главата в пространството спрямо тялото. Следователно траекторията на въртене на стола отразява траекторията на въртене на лабиринтите. Изследването на VOR и PCR се провежда в пълна тъмнина, за да се изключи визуална аферентация.
PTsOR и VOR се оценяват по следните показатели: 1) посоката на нистагъм; 2) коефициент на реактивност (Kr), който се определя като съотношението на максималната скорост на бавно движение на очите към максималната скорост на въртене (усилване в англоезичната литература) [7, 8], 3) фазово изместване (Fs), което се определя като изоставане или напредване на окуломоторната реакция в градуси спрямо стимула, който я причинява. Естеството на бавното изместванеокото се оценява като компенсаторно, ако посоката на изместване на окото е противоположна на изместването на траекторията на стимула, и като антикомпенсаторно, ако те съвпадат.
Изследвани са две групи пациенти. Първата група се състои от пациенти с периферен вестибуларен синдром (PVS) в стадий на декомпенсация, втората - същите пациенти в стадий на субкомпенсация.
Групата пациенти с PVS в стадия на декомпенсация включва 15 души, включително 7 (46,7%) мъже и 8 (53,3%) жени на възраст от 21 до 60 години. 6 от тях са страдали от вестибуларен невронит, 8 от синдром на вертебралната артерия (SPA) с вертеброгенен произход и 1 от болест на Мениер. Всички пациенти са с оплаквания, характерни за стадия на декомпенсация на вестибуларната дисфункция - системно световъртеж, многократно повръщане, принудително положение в леглото със затворени очи. Отоневрологичното изследване разкрива едностранен спонтанен нистагъм от I-II степен при 14 (93,3%) пациенти и двустранен спонтанен нистагъм при 1 (6,7%) пациент, нарушена координация, статика и походка, едностранна загуба на вестибуларна възбудимост, което свидетелства в полза на PVS. Пациентите със SPA се оплакват от болка в областта на шията, прегледът разкрива ограничена подвижност в шийния отдел на гръбначния стълб, болка в точката на вертебралната артерия. На рентгенография на шийния отдел на гръбначния стълб при всички пациенти са определени признаци на различна степен на тежест на остеохондроза. Всички пациенти са прегледани на 3-7-ия ден от началото на заболяването. Резултатите от изследването VOR при пациенти от тази група са представени в табл. 1.