Нехематогенен остеомиелит
Нехематогенен остеомиелитможе да възникне, когато гнойното възпаление премине към костта от околните тъкани в случай на наранявания, придружени от открити наранявания (фрактури) на костите и тяхната инфекция, включително огнестрелни рани.
При нехематогенен остеомиелит, който се появява per continuitatem, относително дългосрочно развиващ се гноен процес в меките тъкани постепенно преминава към периоста и след това към кортикалния слой на костта, в който могат да се образуват кортикални секвестри, започвайки да поддържат гнойния процес. Отбелязва се, че остеомиелитът се развива по подобен начин по-често в кости, които са близо до кожата или не са заобиколени от мускули. Така започва остеомиелитът на тибията с флегмонна форма на еризипел, костен панарициум с протичащ подкожен панарициум, остеомиелит на костите на черепния свод с обширни инфектирани рани на скалпа и др.
Гнойно-деструктивен процес може да се разпространи в костта и от съседните засегнати тъкани, в резултат на което се развива одонтогенен остеомиелит на челюстта и отогенен остеомиелит на темпоралната кост. Диагнозата на този тип нехематогенен остеомиелит обикновено не създава големи затруднения. Радиографията, CT могат да открият характерни промени в костната тъкан. Лечението до голяма степен зависи от остеомиелитичната лезия на костта, която се открива по време на диагнозата. При секвестри със сигурност е показано хирургично лечение.
Предотвратяването на остеомиелит, възникващ per continuitatem, е рационалното лечение на гнойно-възпалителни заболявания на меките тъкани и инфектирани рани в непосредствена близост до костите.Травматичният остеомиелите усложнение на костна фрактура от гнойно-деструктивнопроцес. При възникването на травматичен остеомиелит важна роля играе инфекцията не само на околните меки тъкани, но и на самите костни фрагменти.
Важни са и много други общи и местни фактори: имунобиологичната реактивност на организма, вирулентността на микрофлората, нарушения на кръвообращението в областта на открита фрактура, раздробена фрактура, изместване на фрагменти, състоянието на кожата в областта на фрактурата и др. Появата на гнойно възпаление при отворена фрактура се насърчава от късно първично хирургично лечение на раната или неквалифицирано извършване на операцията, особено ако фрагментите са имобилизирани с метални фиксатори.
При травматичен остеомиелит, поради липсата на вътрекостна хипертония, няма изразено разпространение на възпалителния процес в костта, както при острия хематогенен остеомиелит. Възпалението се развива в зоната на фрактурата или в съседните области на костта. Типична последователност от патологични промени при възникване на травматичен остеомиелит: отворена костна фрактура с натрошена, дълбока, силно инфектирана рана, силно нагнояване в нея, преход на гнойно възпаление към костната тъкан в зоната на фрактурата.
Към травматичния остеомиелит се включвапостоперативен остеомиелит. Повече от половината пациенти с постоперативен остеомиелит са пациенти, при които остеомиелитът е усложнение на интра- и екстрамедуларна остеосинтеза, извършена за затворена фрактура на тубуларни кости, шийка на бедрената кост и ключица; спицовият остеомиелит е бил при 15% от пациентите. В 17-25% от случаите остеомиелитът възниква след пластична хирургия за увреждане на менискуса, пластична хирургия на лигаментния апарат и вродени деформации на крайниците. В специални случаи причинатаостеомиелитът на гръдната кост и ребрата са гнойни усложнения след планирани операции на стомаха, хранопровода, жлъчния мехур, сърцето.
Фрактури с различна локализация се срещат при 70% от пациентите с посттравматичен остеомиелит, сред които преобладават затворените фрактури (71,5% от пациентите).
С развитието на травматичен остеомиелит температурата се повишава и общото състояние се влошава, когато в раната се появи нагнояване. Повтарящата се поява на болка на мястото на фрактурата или в целия крайник показва участието на костната тъкан в гнойния процес. Местните промени са същите като при всяко флегмонозно възпаление: хиперемия на кожата, подуване на меките тъкани, значително количество гноен секрет от дълбочината на раната. Тежестта на интоксикацията обикновено е пропорционална на разпространението на гнойно възпаление в костта.
При интрамедуларна остеосинтеза се създават условия за максимално разпространение на гнойна инфекция в костта. След спонтанно или хирургично отваряне на гнойна рана, ивици, дренажът им, състоянието на пациента се подобрява, тъй като гнойната интоксикация обикновено бързо се елиминира. Продължителното нагнояване от рана, комуникираща с костни фрагменти, или образуването на гнойна фистула трябва да накара хирурга да подозира развитието на травматичен остеомиелит.
В началото на процеса на нагнояване рентгенографията не разкрива остеомиелитни промени, след известно време тази диагноза може да бъде потвърдена чрез радиография, КТ. В същото време обикновено се открива узурация на краищата на костни фрагменти, малки кухини с малки ламелни секвестри на фона на остеопороза; промените са локализирани в зоната на фрактурата, често все още не са слети. С огнестрелен остеомиелит, с изключение на първичен (образуван по време на нараняване) и вторичен(образувани в резултат на възпаление) могат да се определят секвестри, чужди тела - куршум, изстрел, фрагменти от черупки, които поддържат гнойно-възпалителния процес.
При травматичен остеомиелит гнойно-деструктивният процес в костта е ограничен до зоната на фрактурата. В този случай се получава частична некроза, последвана от секвестрация на краищата на фрагментите, образуване на тънки кортикални секвестри, некроза на малки свободно разположени фрагменти (първични секвестри). Гнойното отделяне от фистулите обикновено е оскъдно.
При травматичен остеомиелит по правило не се образуват големи остеомиелитични кухини, характерни за хематогенния остеомиелит. Травматичният остеомиелит протича по същия начин като хематогенния: острият процес става хроничен с периоди на ремисия и рецидив. Травматичният остеомиелит води до нарушаване на консолидацията на фрактурата, последвано от образуване на фалшива става.