Неврологични разстройства при дефицит на витамин В12
Последните изследвания предполагат следните парадигми. Дефицитът на B12 засяга невротрофичните и невротоксичните ефекти на цитокинините и растежните фактори като тумор некрозис фактор алфа (TNF), нервен растежен фактор (NGF), IL-6 и епидермален растежен фактор (EGF). При експериментални изследвания на кръвен серум и цереброспинална течност при хора и гризачи, заедно с намаляването на нивото на витамин В12, нивото на EGF намалява. В същото време нивото на TNF-алфа се повишава едновременно с повишаването на нивото на хомоцистеина, което води до намаляване на глиалния фиброзен киселинен протеин и миелиновия основен протеин. Тези наблюдения предполагат, че клиничните и хистологични промени в дефицита на витамин B12 могат да бъдат резултат от активиране на невротоксичните ефекти на цитокините и намалена регулация на невротрофичните фактори.
Неврологични разстройства при дефицит на В12, включително деменция и други психиатрични разстройства и класически признаци на дефицит на витамин В12 като фуникуларна миелоза и полиневропатия. В повечето случаи първоначалните (минимални) признаци на увреждане на нервната система в състояние на дефицит на B12 продължават седмици или месеци преди появата на изразени клинични признаци. Трябва да се отбележи, че приблизително 15% от пациентите могат да протекат без характерни хематологични промени (В12-дефицитна - макроцитна - анемия).
Клиничните прояви на дефицит на витамин В12 не са свързани с етиологията, което е показано в клинични, електродиагностични и радиологични изследвания. Интересното е, че хематологичните и неврологичните прояви понякога са разделени. При пациенти с психоневрологични разстройства, приблизително в 1/3 от случаите, няма макроцитна анемия. Въпреки че клиничните признаци на дефицит на витамин В12 са представени от класическата триада (слабост, болка в езика и парестезии), те обикновено не са основните (вижтаблица „Клинични прояви на дефицит на витамин В12“). Асимптомните неврологични прояви могат да бъдат открити с помощта на евокирани потенциали, ENMG и невроизобразяване.
Характерно за състояния с дефицит на В12 е намаляването на дълбоката чувствителност в долните крайници, нестабилността на теста на Romberg. Двигателните нарушения са причинени от увреждане на кортикоспиналните пътища (с фуникуларна миелоза), са по-изразени в краката и варират по тежест от лека слабост и хиперрефлексия до долна спастична параплегия, докато дълбоките рефлекси на долните крайници често са намалени или липсват, което е свързано със съпътстващо увреждане на перифернитенерви (т.е. полиневропатия). Почти 20% от пациентите имат положителен симптом на Lhermitte. Полиневропатията при състояния с дефицит на В12 е смесена – засягат се както аксоните, така и миелиновата обвивка на нервите. Отначало се появяват парестезии в крайниците (обикновено в краката), след което се присъединява залитане при ходене. Често пациентите имат диспепсия. Някои пациенти могат да развият симптоми, дължащи се на автономна дисфункция: повишено желание за уриниране, уринарна и фекална инконтиненция, импотентност. Също така, пациентите могат да изпитат намаляване на зрителната острота, скотоми и атрофия на зрителните нерви, докато промените в зрителните предизвикани потенциали могат да се наблюдават дори при липса на клинични прояви на зрителни нарушения. Редките симптоми включват нарушения на мозъчния ствол и малкия мозък, както и обратима кома. Деменцията поради дефицит на витамин B12 се характеризира с бърза прогресия на когнитивно увреждане с преходни епизоди на възбуда, объркване, депресия (което е честа проява на дефицит на B12, което се свързва с участието на този витамин в синтеза на невротрансмитери чрез регулиране на вътреклетъчните нива на SAM). Сама по себе си деменцията, дължаща се на дефицит на витамин В12, няма патогномонични (специфични) клинични прояви. Една от проявите на B12-дефицитна деменция е лека церебрална атрофия, която се потвърждава от данни от невроизобразяване. При диагностицирането помага идентифицирането на мегалобластна анемия и намаляване на нивото на витамин В12 в кръвния серум (нормата е 162 - 694 pmol / l).
Дефицитът на B12 при пациенти в напреднала и сенилна възраст често остава неразпознат, тъй като клиничните прояви са много променливи и неспецифични за дълго времепредизвикват безпокойство, се считат за естествено стареене. Въпреки това, дългосрочният дефицит на витамин В12 с късна диагностика води до сериозни последици. Възрастните хора се характеризират с невропсихиатрична проява на дефицит на В12 под формата на парестезии, мускулна слабост, нарушения на походката и равновесието, когнитивни и поведенчески разстройства при липса на хематологични аномалии.
Информацията за потенциалната обратимост на деменцията, дължаща се на дефицит на витамин В12, е противоречива и се основава на малки проучвания, но в някои случаи, особено при леко когнитивно увреждане (когнитивни разстройства без деменция), е възможно пълно или значително възстановяване. Има също доказателства, че употребата на цианокобаламин намалява тежестта на когнитивното увреждане и депресията при пациенти, които са имали лакунарен инфаркт. Като цяло се смята, че ако нарушенията, причинени от дефицит на витамин В12, съществуват повече от една година, тогава обратното им развитие е малко вероятно дори при адекватна терапия (това отличава хода на хиповитаминозата на В12 при възрастните хора от този на младите хора и децата, които „наваксват“ своите връстници в развитието и когнитивните способности след възстановяване на депото на В12 в тялото). Една от причините за липсата на ефект от терапията може да бъде обусловеността на когнитивното увреждане както от дефицит на витамин В12, така и от болестта на Алцхаймер при един и същи пациент.
Какво е витамин B12 ? Витамин B12 е сложнамолекула, чиято структура наподобява тази на хема в хемоглобина. Състои се от тетрапиролов пръстен, в центъра на който е разположен кобалт, а всеки от пироловите пръстени съдържа свой собствен радикал, поради коетоправи разлика между цианокобаламин, хидроксикобаламин, метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Първите две са стабилни и се използват в клиничната практика като лекарства, а последните две се определят в тъкани, кръвен серум, те са нестабилни и са коензими в две жизненоважни биохимични реакции.
Каква е дневната нужда от витамин B12 ? Дневната нужда от витамин В12 за възрастни (19 и повече години) е 2,4 mcg (за бременни жени 2,6 mcg, за кърмещи жени - 2,8 mcg). Вижтетук за дневните нужди от витамин B12 за деца (обобщена таблица).
При кои пациенти трябва да се подозира дефицит на витамин В12 ? Най-честата причина за дефицит на витамин В12 е нарушение на неговата абсорбция, поради липса на вътрешен фактор (Casla) при пациенти с лезии на стомашната лигавица, както и след стомашна резекция. Също така, на първо място, трябва да се подозира дефицит на витамин В12 при пациенти с хранителни разстройства: небалансирани диети, алкохолизъм, булимия и анорексия, строго вегетарианство и др. Вижтетук за всички възможни причини за дефицит на витамин В12 (таблица).