НОРМАЛНА ЦИСТОСКОПСКА СНИМКА НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР

Ориз. 1 Топографска диаграма на вътрешната повърхност на пикочния мехур, представляваща условно циферблат на часовник. На "12" - въздушно мехурче, разположено в горната част на мехурчето. "7" и "5" съответстват на местоположението на дясното и лявото устие на уретерите.

Цистоскопската картина на нормален пикочен мехур се характеризира с жълтеникаво-розов цвят на лигавицата в местата, където оптиката се доближава до стената на пикочния мехур. Частите на пикочния мехур, които са по-отдалечени от оптиката, придобиват сиво-кафяв оттенък поради по-малко осветяване, което е особено изразено в най-тъмните области на пикочния мехур. Блестящата лигавица е напълно просмукана с по-малки или по-големи дървовидни разклонени съдове. Деликатният модел на съдовете, особено по-близо до върха на пикочния мехур, изглежда като отделни вени, преплитащи се на места. Към дъното на мехура мрежата от съдове се увеличава в броя и размера на самите съдове, придобивайки характера на основните. Моделът на съдовете в областта на устията на уретерите е особено изразен. Често по посока на съдовете и тяхното разклоняване е възможно да се открие едва видимо устие на уретера. В тези случаи може да се види как два съда, разположени успоредно на известно разстояние един от друг, отделят отделни по-малки клони, които образуват затворен пръстен, в центъра на който при внимателно изследване може да се намери устието на уретера. Понякога, вместо два съда, които се движат успоредно и след това се затварят, може да се види един съд, който върви косо навън и нагоре отдолу. Този съд внезапно се разделя дихотомично на два по-малки съда. От последния пръстеновидно свързани клони обикалят едва различимия уретерален отвор.

Както вече посочихме, при търсене на устуретери, междууретерният лигамент осигурява значителна помощ. Често изглежда като ясно различима гънка, понякога по-светла, понякога по-червена, рязко различна по цвят от околната лигавица на пикочния мехур. Интеруретерният лигамент често е проникнат от много малки, преплитащи се съдове, което придава на лигамента яркочервен цвят. Когато се приближите до устията на уретерите, съдовете се удължават и поемат по-правилна посока. Забележителни са съдовете, разположени в палисада зад интеруретералния лигамент и улесняващи откриването му.

Устията на уретерите, разположени в двата ъгъла на основата на лиетодиевия триъгълник, имат различни форми не само при различни индивиди, но и при един човек от различни страни. Обединяващото е, че устията са разположени на някакво възвишение. Най-често срещаната уста е под формата на фуниевидна вдлъбнатина с дупка в центъра. Друга, не по-малко разпространена форма на устата е вдлъбнатина в центъра на ъгъла на събиращите се гънки на основата и страничната страна на триъгълника Lietodi. Често можете да видите отвора на уретера под формата на наклонен "възел", под формата на запетая или надлъжен процеп.

Естествено, възможни са всякакви преходни форми, отделно описание на които едва ли е необходимо. При определяне на нормалното устие на уретера е много важно:

липса на оток и хиперемия на лигавицата на краищата на отвора на уретера;
затварянето на устата, отварянето й може да стане само в момента на изхвърляне на урина от уретера. В последния случай може да се види как ръбовете на отвора на уретера се удебеляват, отворът с гънката на интеруретерния лигамент се издига нагоре, последван от отвор, който дава уретераустата е вид на правилно заоблена дупка или отворена уста на риба. В момента на отваряне и изхвърляне на урина, устата отново се спуска надолу и сякаш се придвижва напред.

Наблюдението на свиването на устията на уретерите, естеството на изхвърлянето на урината и урината, освободена от уретерите, е много важен момент при цистоскопското изследване.

Отварянето на устието на уретера и изхвърлянето на урина от него се извършва ритмично, на определени интервали, в зависимост от уринирането, средно, според Gagman, 2-3 пъти в минута. Намаляването на устието на уретерите ще отсъства при прекомерно напълване на пикочния мехур с течност или изразено желание за уриниране, което едва се задържа от пациента по време на цистоскопия.

Следователно, за правилна оценка на динамичната функция на уретерите, никога не трябва да се препълва пикочния мехур с промивна течност над средния му физиологичен или индивидуален капацитет; в този случай трябва да се елиминират всички точки, които причиняват дразнене на лигавицата на пикочния мехур или простатната уретра.

Урината, изхвърлена от уретерите, се различава ясно от лъскавата, леко трептяща струя, наблюдавана при смесване на две течности с различна плътност, като например глицерин с вода, при разтваряне на захарен сироп в чай и т.н. Ето защо A.N.Gagman пише за това: „Тук не само различните концентрации играят роля, но част и неравномерната температура на средата, изпълваща пикочния мехур и урината, изхвърлена от уретера . Вероятно всеки е трябвало да наблюдава в мразовит зимен ден характерното трептене на струя топъл въздух над комина на отоплителна печка, което може да се види на фона на небето, ако от комина не излиза дим. Треперенето на уринарната струя, изхвърлена от уретера, е най-подходящо затова е трептене на въздуха и се различава само по това, че не е непрекъснато, а се вижда само периодично в момента на изхвърляне на урината.

Наблюдавайки изхвърлянето на урината, в подходящи случаи можете да забележите макроскопски видими патологични включвания в него, като трохи от гной, соли и др. По същия начин могат да се отбележат така наречените „празни“ контракции на уретера, от които урината изобщо не се отделя, което най-често се случва, когато горният уретер е блокиран от камък, с хидронефроза с изразено стесняване на уретера и др.

Наред с активното свиване на устието на единия уретер, свиването на другия може напълно да липсва. Това явление се наблюдава най-често след нефректомия или при пълна блокада на бъбреците. По подобен начин се наблюдава "тиха" уста при тежка компресия на уретера от възпалителен инфилтрат или неоплазма, главно в областта на таза.

В допълнение към тези причини, в редки случаи може да се наблюдава липса на контракции на една от устата в резултат на рефлексно инхибиране, понякога причинено от леко нараняване на устието на уретера с човката на цистоскоп, когато инструментът се пренася небрежно в пикочния мехур.

Несравнимо по-често има "мълчание" на двете усти едновременно - типична реакция при въвеждането на инструмент в пикочния мехур. В такива случаи по-нататъшното наблюдение на свиването на отворите на уретера трябва да бъде спряно, като се премине към изследване на други части на пикочния мехур и след това се върнете към изследването на отворите. Ако след тази контракция не се възобнови, цистоскопията трябва да се отложи, повторете я след няколко дни.

Нормален пикочен мехур


Ориз. 2. Предната стена на пикочния мехурвърхове. Въздушно мехурче със светлинни отражения от колбата на цистоскопа.	Ориз. 3. Странно извити съдове по страничната стена на пикочния мехур.

Фигура 4. Едва маркиран отвор на десния уретер.	Ориз. 5. Същият слабо различим отвор на десния уретер. И тук, и там референтната точка е съд, който върви почти успоредно на горния ръб на интеруретералния лигамент.

Фигура 6. Донякъде свръхразвит интеруретерен лигамент с характерно разположение на съдовете по горния му ръб. Цепкообразен отвор на левия уретер	Ориз. 7. Нормално разположен, фуниевидно вдлъбнат отвор на левия уретер

Ориз. 8. Нормално развит интеруретерален лигамент с богато развита мрежа от съдове. Устието на десния уретер под формата на изрязан възел се намира между разклоненията на съда	Ориз. 9. Левият ъгъл на интеруретерния лигамент, изпъкнал в пикочния мехур под формата на могила, на върха на която се намира устието на уретера с надлъжно овална форма

Ориз. 10. Нормално устие на левия уретер. Отдолу има натрупване на уратни соли	Ориз. 11. Нормално устие на десния уретер. Над него и навътре от него лежи мощно развит, дървовидно разклонен кръвоносен съд.

Ориз. 12. Нормален отвор на десния уретер, издигащ се върху папилата	Ориз. 13. Нормален отвор на левия уретер, от който се отделя индигокармин

УДВОЯВАНЕ НА URER

Наблюдавайки устията на уретерите, можете да откриете тяхното едно- и двустранно удвояване. Удвояване на отворите на уретерите, съответстващо на удвояванебъбреците, най-често се среща при жените, често придружени от аномалии в развитието на гениталните органи като двурога матка, вагинална атрезия и др. По същия начин при мъжете крипторхизъм, хипо- или еписпадия и др. Често се наблюдават едновременно с удвояване на уретера и др. Двустранното пълно удвояване на уретерите е доста рядко. В изключително редки случаи може да има утрояване на уретерите, както веднъж наблюдавахме.

Двойните усти в пикочния мехур обикновено са разположени на известно разстояние едно от друго, така че едното лежи малко по-високо от другото. В този случай и двете усти са разположени или в една и съща равнина, или едната лежи на обичайното място, а другата - на страничната повърхност на външния ръб на триъгълника Lietodi.

В същото време самият интеруретерен лигамент е мощна гънка, заплетена в мрежа от малки съдове.

В други случаи и двете двойни устия изглеждат като сърповидни вдлъбнатини, разположени върху съответно разширена и сякаш сплескана гънка. Наред с това може да се наблюдава и такъв феномен, че едното от удвоените устия има формата на кратеровидна вдлъбнатина, а другото, разположено над или под първото, е с форма на полумесец или процеп. Отворите от едната страна се отварят по различно време, което е допълнително доказателство, че принадлежат към различни бъбречни легенчета.

Долната уста се отнася до горната половина на удвоения бъбрек, горната - към долната. Отбелязвайки отделянето на патологични елементи (гной или кръв) от всяка уста, може със сигурност да се каже, че патологичният процес се загнездва в частта на бъбрека, противоположна на местоположението на устието на уретера в пикочния мехур. И така, показано на фиг. 4 кървене от долния отвор съответства на туморагорната половина на двойния бъбрек. В същото време прибраният горен отвор (фиг. 5) е типично доказателство за туберкулоза на долната половина на десния удвоен бъбрек.

Опции за отвора на уретера