Нови лекарства в лечението на вирусен хепатит - медицинска енциклопедия
Ф. И. Ершов, Н. В. Касянова
Изследователски институт по епидемиология и микробиология. N.F. Gamalei RAMS, Москва
През последните няколко години списъкът на вирусните хепатити се разшири. Наред с известните досега вирусни хепатити (VH) A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), E (HEV), са идентифицирани причинителите на хепатит G, F и TTV. В клиничната практика лекарите често срещат хепатит с неуточнена етиология, когато има клинична и биохимична картина на хепатит, но липсват маркери за вече известен хепатит. Всички те, с изключение на HBV, се причиняват от РНК-съдържащи вируси, представители на семействата пикорновируси (HAV), хепадновируси (HBV), флавивируси (HCV). Основният проблем на инфектологията е парентералният хепатит B и сред тях HBV, C и D. Именно с тях се свързва основният процент от хроничните хепатити, цирозата на черния дроб и първичните хепатоцелуларни карциноми [1-9]. След откриването през 1989 г. на HCV, по-рано известен като не-A или B хепатит C, стана ясно, че HCV инфекцията представлява по-голямата част от всички хронични чернодробни заболявания. В 75-80% от случаите острият HCV завършва с хронифициране [10]. Не по-малко трудна е ситуацията с HBV, чиято честота, според груби оценки, е до 30% от общата честота на VH. Около 2 милиона души умират всяка година от HBV и неговите усложнения по света. Проблемът с HBV се усложнява от широко разпространеното носителство на вируса, което може да продължи много години след заразяването. По данни на СЗО в света има около 300 милиона души, които са носители на HBsAg, от които около 2 милиона са в България. 1. През последните 20 години интерфероните остават основните лекарства за лечение на VH(IFN), които до момента нямат алтернатива [11]. Понастоящем можем да говорим за известните предимства на терапията с IFN пред други лекарства и в същото време да се стремим към нейното по-нататъшно подобряване. Механизмът на действие на IFN при VH е свързан предимно с антивирусни и имуномодулиращи ефекти. Благодарение на този системен ефект се постига потискане на репликацията на вируса (намаляване на адсорбцията, инхибиране на депротеинизацията, индукция на клетъчни нуклеази и протеази, стимулиране на интерфероногенезата) с едновременно HLA стимулиране на хепатоцитите, амплификация на клетки убийци и цитотоксични Т-лимфоцити и производство на неутрализиращи антитела. Все пак, въпреки натрупания опит в лечението на VH, оптималните режими на дозиране и продължителността на лечението не са окончателно намерени [11-16]. Най-трудно е положението с лечението на HCV инфекция с IFN препарати. Фактът, че под въздействието на имунната преса се образува огромен брой едновременно съществуващи имунологично разнородни „квазичастици“, както и генетичното разнообразие на вирусите на хепатит С (към момента са описани шест основни вида и десетки подтипове на HCV), затруднява създаването на ефективни ваксини и влияе върху крайния резултат от терапията. Известно е, че само 15-20% от пациентите имат стабилен отговор след първоначалния курс на лечение с интерферон и 40-50% имат преходен отговор [17, 18].Таблица 1. Антивирусни лекарства, използвани при лечението на CH
естествени и рекомбинантни
IFN-a, IFN-b, IFN-g
Фактор на туморна некроза (TNF)
Таблица 2. IFN препарати, използвани при CH
Остър хепатит В
Wellferon, inrek, reaferon, CLI, egiferon
Хроничен активен хепатит В
Алфаферон, берофор, велферон, интрон А,реаферон, роферон А, ферон, егиферон
Алфаферон, интрон А, роферон А
Алфаферон, велферон, интрон А, реаферон, роферон А, CLI
Ориз. 1. Сравнителен процент на траен отговор при пациенти с HCV, лекувани с монотерапия с IFN и CT IFN с рибавирин
Ориз. 2. Ефикасност на CT IFN с рибавирин при пациенти, които не са отговорили на първоначалния курс на монотерапия с IFN и пациенти с рецидив на заболяването
Ориз. 3. Ефикасност на лечението с ламивудин при пациенти с хронични форми на HCV
Ориз. 4. Ефективността на 6-месечен курс на лечение с виферон при деца, страдащи от хронични форми на HBV и HCV инфекции
Ориз. 5. Сравнителна ефективност на употребата на таблетната форма на циклоферон при HCV инфекция при наркомани и хора без наркотична зависимост
Проучване на ефективността на пегинтерферон при пациенти с чернодробна цироза с вирусна етиология показа, че неговата ефективност е 5 пъти по-висока от тази на роферон А. Шест месеца след края на лечението при пациенти с чернодробна цироза, лекувани с пегинтерферон и роферон А, се наблюдава устойчив отговор съответно при 29 и 6%. Анулирането на пегинтерферон и роферон А поради тромбоцитопения е 19 и 6%, а поради левкопения 11 и 14%. Общият процент на отнемане на лекарството е съответно 14% и 10%. Известно е, че пациенти с HCV 1b генотип или висока степен на виремия в началото на лечението, както и пациенти с чернодробна цироза, реагират по-зле на лечението. Средно те представляват 50% от така наречените пациенти, които не са отговорили на първичния курс на интерферонова терапия [38]. Имайки предвид този факт, както и факта, че разпространението на инфекцията не може да бъде значително ограничено, търсенето на новиантивирусни лекарства, ефективни при лечението на HCV инфекция.