Онкология - тумори - рак - Тумори на фаринкса - Злокачествени тумори на орофаринкса
Злокачествени тумори на орофаринкса
Различават се следните анатомични области и части на орофаринкса:
1. Предна стена (езично-епиглотична област): а) коренът на езика (задната част на езика до ролковите папили или задната трета); б) валекула 2. Странична стена: а) тонзила; б) тонзилна ямка и фарингеална гънка; в) езикова тонзилна бразда 3. Задна стена. 4. Горна стена: а) долната повърхност на мекото небце; б) език.
Злокачествените тумори на орофаринкса са на второ място по честота сред туморите на фаринкса (30-35%). Най-често неоплазмите се развиват в областта на палатинните тонзили (63,7-85%), по-рядко в областта на корена на езика и мекото небце (10-26%), задната фарингеална стена (5-9,1%). Преобладаващата хистологична форма на орофарингеалните тумори е плоскоклетъчният карцином и неговите разновидности. Основната клинична форма на растеж е инфилтративно-язвена. Екзофитният растеж е по-характерен за саркомите. Характеристиките на метастазите на злокачествени новообразувания на орофаринкса се определят от локализацията, разпространението и морфологичната структура на тумора. Най-ранните метастази засягат регионалните и отдалечените лимфни възли при пациенти с лимфоепителиом и лимфосарком.
Международната хистологична класификация на злокачествените тумори на орофаринкса е обща с тази на устната кухина (виж Тумори на устната лигавица).
Международна класификация по системата TNM
Класификацията се отнася само за рак. Диагнозата трябва да бъде потвърдена хистологично.
T - първичен тумор: Tx - недостатъчно данни за оценка на първичния тумор, T0 - първичен тумор не е открит, Tis - преинвазивен карцином, T1 - тумор до 2 cm в най-голям размер, T2 - тумор до 4 cm вв най-голям размер, Т3 - тумор повече от 4 см в най-голям размер, Т4 - туморът се разпространява в съседни структури: кост, меки тъкани на шията, дълбоки (външни) мускули на езика, долна челюст, твърдо небце, ларинкс.
N/pN—регионални лимфни възли: N/pNx—няма достатъчно данни за оценка на състоянието на регионалните лимфни възли, N/pN0—няма признаци на метастатично засягане на регионалните лимфни възли, N/pN1—метастази в един лимфен възел от страната на лезията, до 3 cm или по-малко в най-големия размер, N/pN2—метастази в един или повече лимфни възли от страната на лезията, до 6 cm в най-големия размер или метастази в лимфните възли на шията от двете страни или противоположната страна, до 6 cm в най-големия размер: N / pN2a - метастази в един лимфен възел от страната на лезията, до 6 cm в най-големия размер, N / pN2b - метастази в няколко лимфни възли от страната на лезията, до 6 cm в най-големия размер, N / pN 2c - метастази в лимфните възли от двете страни или от противоположната страна, до 6 cm в най-големия размер, N / pN3 - метастази в лимфния възел, повече от 6 cm в най-големия размер.
M - далечни метастази: Mx - не може да се оцени наличието на далечни метастази, M0 - няма далечни метастази, M1 - далечни метастази.
Групиране по етапи
Диагностиката включва снемане на анамнеза, преглед и палпация на орофаринкса и шията, инструментално изследване (орофарингоскопия, епифарингоскопия, предна и задна риноскопия, отоскопия), ехография, рентгеново изследване (компютърна и ЯМР томография) и морфологична верификация на тумора.
Злокачествени тумори на палатинната сливица
Клиника. Ракът на небната сливица е най-честият туморорофаринкса (65,7-85%). В началния стадий на развитие туморът изглежда като екзофитна грудкова формация. Оплакванията от неудобство при преглъщане и болка се появяват малко по-късно, когато туморът обикновено е улцериран и инфилтрира околните тъкани (меко небце, корен на езика).
Лимфоепителиом (тумор на Шминке), лимфосаркоми и слабо диференцирани форми на рак се наблюдават по-често при млади хора.
При лимфоепителиома на палатинната сливица се определя увеличена, плътна сливица с опъната, хиперемирана лигавица. Впоследствие туморът се разязвява.
Лимфосаркомите на палатинната тонзила представляват до 70% от подобни тумори на фарингеалния пръстен. Туморът расте екзофитно и бързо инфилтрира околните тъкани. Протичането на обикновените лимфосаркоми е придружено от симптоми на интоксикация (температура над 38 0C, треска, нощно изпотяване и др.).
Всички форми на тумори на сливиците се характеризират с ранна регионална лимфогенна метастаза (50-80%), лимфосаркомът най-често метастазира в костния мозък (40%) и стомаха (30%), лимфоепителиомът - в белите дробове, черния дроб и други органи на стомашно-чревния тракт.
Лечение. Лечението на рак на палатинните тонзили е предимно радиационно. Използва се дистанционна гама терапия в обща фокална доза 60-70 Gy. Облъчването се извършва от две странични полета, чийто размер се определя от разпространението на тумора. Зоната на облъчване задължително включва регионални лимфни възли на шията от двете страни. Превантивното облъчване на регионалните лимфни възли от страната на локализацията на първичния фокус се извършва в случаите, когато туморът не се е разпространил в основата на езика или в средата на мекото небце. Оперативната интервенция се извършва при наличие на малък остатъчен тумор и клиничнооткриваеми метастази в шията. В тези случаи може да се извърши и допълнително интерстициално облъчване (35-40 Gy), което трябва да започне 4-6 седмици след завършване на външната лъчева терапия.
Лечението на лимфосаркомите е химиолъчева терапия. Най-често използваните схеми включват циклофосфамид, винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, цитарабин и преднизолон (COP, CHOP, COPP, MAP и др.). При лечението на лимфосаркома в стадий I, лъчевата терапия е показана на първия етап. При етап II се провеждат 2-3 цикъла полихимиотерапия преди началото на лъчетерапията и 2-3 след нейното завършване (общо 6 курса). Лечението на стадий III и IV лимфосаркома е предимно химиотерапевтично. Лъчевата терапия се използва като допълнителен метод за лечение на първичния фокус и регионалните метастази.
В системата за комплексно лечение на лимфоепителиома може да се използва следната схема: адриамицин - 50 mg / m 2 интравенозно на 2-ия ден, винкристин - 1,2 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден, метотрексат - 30 mg / m 2 интравенозно на 3-ия ден с интервали между курсовете от 3 седмици.
Химиолъчевото лечение на лимфосаркома води до двугодишна ремисия при 54-76% от пациентите.
Рак на корена на езика
Клиника. Първите симптоми на рак на корена на езика се проявяват с чувство на неловкост при преглъщане. Неговата характерна черта е склонност към бърз инфилтративен растеж и ранни лимфогенни метастази (60%). Екзофитната форма на растеж е по-характерна за цилиндрите и аденокарциномите, развиващи се от малките слюнчени жлези. С напредването на заболяването се нарушава подвижността на езика, възниква болка при преглъщане и задушаване. Туморът може да инфилтрира лингвалните ямки и епиглотиса.
Лечение. Предпочитаното лечение на тумори на корена на езика е външна или комбинирана лъчева терапия. Дистанционногама-терапията се провежда от две срещуположни максиларно-субмандибуларни полета в обща фокална доза 70-75 Gy. Регионалните лимфни възли, които не са включени в зоната на облъчване на първичния фокус, се облъчват от допълнителни полета. Използването на брахитерапия във втория етап на комбинираната лъчетерапия поради развиващия се оток на езика изисква превантивна трахеостомия. При наличие на метастази на силно диференциран рак в цервикалните лимфни възли, 3-4 седмици след завършване на радикалната лъчева терапия се извършва цервикална фасциална лимфаденектомия от страната на лезията. Метастазите на нискодиференцирания рак се лекуват с радиация (60-65 Gy).
При комбинирано лечение, 3-4 седмици след предоперативния курс на лъчева терапия, се извършва електрохирургично изрязване на засегнатата половина на езика до епиглотиса, част от дъното на устата и страничната стена на фаринкса с едновременно фасциално изрязване на тъканта на шията. Операцията завършва с налагането на временна трахеостомия. При клинично неоткриваеми метастази лимфаденектомията може да се извърши 3-4 седмици след отстраняване на първичната лезия. Елективната профилактична дисекция на цервикалните лимфни възли може да играе голяма роля при определяне на стадия на заболяването и по този начин да покаже необходимостта от адювантна лъчетерапия.
Химиотерапията се използва главно като неоадювантно лечение за напреднали и слабо диференцирани форми на рак на корена на езика или палиативно лечение, когато други методи са неефективни.
рак на мекото небце
Клиника. Повечето злокачествени новообразувания на мекото небце се появяват на предната му повърхност. Туморите на тази локализация бързо се улцерират и причиняват болка при преглъщане. Разпространените и дълбоко инвазивни ракови заболявания могатдостигат до превертебралната област, инфратемпоралната ямка, основата на черепа. Регионалните метастази се откриват при 30-44% от пациентите. При локализация на тумора по средната линия има двустранни метастази в цервикалните лимфни възли (15%).
Лечение. Основният метод на лечение е лъчетерапията. Обемът на облъчените тъкани включва първичното огнище, фарингеалните и цервикалните лимфни възли от двете страни. Дисекция на цервикалните лимфни възли се препоръчва в случаите, когато метастазите в лимфните възли не са намалели в рамките на 6 седмици след завършване на облъчването. При широко разпространени тумори или когато процесът се премести от небцето към езика, както и при обширни метастази в регионалните лимфни възли, комбинирано лечение (лъчева терапия + операция).
Петгодишната преживяемост при тумори на мекото небце и палатинните дъги е 60-70% и варира от 80-90% в етапи I-II до 30-60% в етапи III-IV на заболяването (Garry L. Claiman, 1997). Най-честата причина за неефективно лечение са локално-регионалните рецидиви.