Описание на състоянието в медицинската история

ОПИСАНИЕ НА ОБЕКТИВНИЯ СТАТУТ В ИСТОРИЯТА НА СЛУЧАЯ

Височина - . виж Гръдна обиколка - . виж Телесно тегло - . килограма. Температура - . °C.

Общ преглед.Общото състояние е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна, стойката е права, походката е равна. Телосложението е правилно, отговаря на възрастта и пола. Нормостенична (астенична, хиперстенична) конституция. Няма телесни повреди, физически дефекти и аномалии в развитието. Задоволително хранене: дебелината на кожната гънка в ребрената дъга - 1,5-2 cm, близо до пъпа - 2-3 cm, индекс на Broca - 90-110% (индекс на Quetelet - 20-24).

Кожата е с нормален цвят, чиста, топла, гладка, нормална влажност, средна дебелина, умерена плътност, еластичност (тургор) и нейната цялост не са нарушени. Подкожна мастна тъкан с хомогенна консистенция, без оток и пастозност. Линията на косата се развива в съответствие с възрастта и пола. Скалпът е чист. Косата и ноктите не са променени.

Локален преглед.Лице, уши, нос и очи без патологични изменения. Външни слухови канали и носни проходи без секрет. Слухът не е нарушен. Назалното дишане е свободно. Лигавицата на конюнктивата, устната кухина и фаринкса е розова, чиста, влажна. Устните не са променени. Венците са здрави, без припокривания, не кървят, прилягат плътно към шийките на зъбите. Зъбите са устойчиви на разклащане, няма кариозни и разрушени зъби (посочете липсващите зъби с помощта на зъбната формула). Езикът е чист, влажен, вкусовите му рецептори са добре изразени. Сливиците не излизат зад палатинните дъги, хомогенни с чиста повърхност, плитки празнини, без отделяне. Актът на преглъщане не е нарушен. Гласът не е променен, съвпада с пола.

Формата на шията е нормална, контурите й са равни. Щитовидна жлезане се определя визуално. Провлакът му се палпира с хомогенна меко-еластична консистенция, неболезнен, лесно се измества при преглъщане, не е споен с кожата и околните тъкани. Периферните лимфни възли не са увеличени (ако са осезаеми, посочете местоположението на възлите, техния брой, размер, консистенция, изместване, наличие на болка, адхезия на възлите един към друг и с околните тъкани, както и промени в кожата, покриваща възлите). Млечни (при мъжете - млечни) жлези без патология.

Мускулната система е развита задоволително, мускулите са неболезнени, техният тонус и сила са достатъчни. Целостта на костите не е нарушена, повърхността им е гладка, няма болка при палпация и потупване. Ставите са външно непроменени. Конфигурацията на гръбначния стълб е правилна. Движение в ставите и гръбначния стълб в пълен обем.

Сърдечно-съдова системаАко по време на изследването се открие удар на върха, той се намира в 5-то междуребрие на 1,5-2 cm медиално от лявата средно-ключична линия. Сърдечен импулс, издатини в прекордиалната област, ретростернални и епигастрални пулсации не се определят визуално. Липсва подуване на цервикалните (югуларни) вени, разширение на сафенозните вени на тялото и крайниците, както и видима пулсация на каротидните и периферните артерии.

При палпация на радиалните артерии пулсът със задоволително пълнене, еднакъв на двете ръце, синхронен, равномерен, ритмичен, с честота 60-80 в минута, нормално напрежение, съдовата стена извън пулсовата вълна не се палпира. Ако ударът на върха е осезаем, тогава той е нисък, с умерена сила, не повече от 2 cm широк, разположен в V междуребрието на 1,5-2 cm медиално от лявата средна ключична линия и съвпада във времето с пулса на радиалната артерия.

Сърдечен ритъм, явлениядиастолно и систолично треперене в прекордиалната област, ретростернални и епигастрални пулсации не се откриват при палпация. Пулсацията на темпоралните артерии и дисталните артерии на долните крайници е запазена, еднаква от двете страни.

По време на перкусия дясната граница на относителната сърдечна тъпота на нивото на IV интеркостално пространство минава по десния ръб на гръдната кост, абсолютната сърдечна тъпота - по левия ръб на гръдната кост; горната граница на относителната сърдечна тъпота, определена от лявата парастернална линия, е на III ребро, абсолютната сърдечна тъпота - на IV; лявата граница на сърцето на нивото на V междуребрието е разположена на 1,5-2 cm медиално от лявата средна ключична линия. Ширината на съдовия сноп на нивото на II междуребрие е в рамките на ширината на гръдната кост.

При аускултация броят на сърдечните удари съответства на пулса. Сърдечните звуци са ясни (не разделени, без допълнителни тонове), чисти (без шум) във всички точки на слушане. Съотношението на силата на тоновете не се променя: над върха на сърцето и в основата на мечовидния процес I тон е по-силен от II, над аортата и белодробната артерия

II тон е по-силен от I (при млади хора е възможен физиологичен акцент на II тон над белодробната артерия). Ако се открият допълнителни тонове и шумове, те показват точките, където се чуват, връзката с фазите на сърдечния цикъл, а за шумовете, освен това, силата, продължителността, тембъра, посоката на провеждане и промяната на шума в зависимост от фазите на дишане, позицията на пациента и физическата активност. На периферните артерии и луковиците на югуларните вени шумът не се определя.

Кръвно налягане 90-140/60-90 mm Hg. Разликата му в дясната и лявата брахиална артерия не надвишава 10 mm Hg. Пулсово налягане 40-70 mm Hg. При повишаване на кръвното налягане трябва да се представитерезултати от измерването му върху феморалните артерии. Ако е необходимо, данните от изследването на пулса и кръвното налягане се дават по време на функционални тестове.

Дихателна система.При преглед гръдният кош е с правилна форма, симетричен. Надключичните и подключичните ямки са умерено изразени, еднакви от двете страни. Ходът на ребрата е нормален, междуребрията не са разширени. Дихателната честота е 12-18 в минута, дихателните движения са ритмични, със средна дълбочина, двете половини на гръдния кош участват равномерно в акта на дишане. Преобладава коремно (при жените - гръдно) или смесен тип дишане. Съотношението на продължителността на фазите на вдишване и издишване не се нарушава. Дишането се извършва тихо, без участието на спомагателни мускули.

Гръдният кош е еластичен и гъвкав по време на компресия. При палпация целостта на ребрата не е нарушена, повърхността им е гладка. Не се открива болезненост на ребрата, междуребрените пространства и гръдните мускули. Гласовото треперене е изразено умерено, същото в симетричните части на гръдния кош.

При сравнителна перкусия по цялата повърхност на белите дробове се определя ясен белодробен звук. В случай на откриване на промени в перкуторния звук, посочете техния характер и локализация.

С топографска перкусия:

долните граници на белите дробове по средните ключични линии преминават по VI ребро (не са определени отляво), по предната аксиларна - по VII ребро, по средната аксиларна - по VIII ребро (вляво - по IX ребро), по задната аксиларна - по IX ребро, по лопатката - по X ребро, по паравертебралната - на нивото на спинозния процес на XI гръдния кош ic прешлен;
подвижност на долния белодробен ръб по задните аксиларни линии - 6-8 см от двете страни;
височина на изправено положение на върховете на десния и левия бял дроб отпред - 3-4 см над ключиците, отзад -на нивото на спинозния процес на VII шиен прешлен;
ширината на върховете (Крениг полета) е 5-8 см от двете страни.

По време на аускултация над белите дробове се определя везикуларно дишане от двете страни (ларинго-трахеалното дишане може да се чуе в горната част на междускапуларното пространство до нивото на IV гръден прешлен). Неблагоприятни респираторни шумове (хрипове, крепитус, плеврално триене) не се чуват. Бронхофонията е отрицателна и от двете страни. В случай на откриване на патологични аускултационни явления е необходимо да се посочи тяхното естество и локализация.

Коремни органи.При преглед коремът е с нормални размери, правилна форма, симетричен, равномерно участва в акта на дишане. Не се определят видима перисталтика, херниални издатини и дилатация на сафенозните вени на корема. При повърхностна палпация коремът е мек, безболезнен, коремната преса е добре развита, няма разминаване на правите мускули, пъпният пръстен не е разширен. Знакът на Мендел е отрицателен. В случай на разкриване на болка и локално съпротивление или мускулна защита на предната перитонеална стена, посочете тяхната локализация, както и резултатите от определянето на симптома на Shchetkin-Blumberg.

При дълбоко плъзгащо палпиране на корема по метода на Образцов в лявата илиачна област за 15 cm, сигмоидното дебело черво се палпира под формата на гладка, умерено плътна връв с диаметър на палеца; безболезнено е, лесно се измества, не ръмжи, мудно и рядко перисталтира. В дясната илиачна област сляпото черво се палпира под формата на гладък, меко-еластичен, леко разширен надолу цилиндър с диаметър два напречни пръста; безболезнено е, умерено подвижно, мърка при натиск. Възходящото и низходящото дебело черво се палпират съответно отдясно и отляво.хълбоците на корема под формата на подвижни, умерено плътни, безболезнени цилиндри с диаметър около 2 см. Напречното дебело черво се определя в пъпната област под формата на напречно разположен, дъгообразно извит надолу, умерено плътен цилиндър с диаметър около 2,5 cm; тя е безболезнена, лесно се измества нагоре и надолу.

На 2-4 cm над пъпа се усеща голяма кривина на стомаха под формата на гладък, мек, неактивен, безболезнен валяк, който минава напречно по гръбначния стълб от двете му страни. Шумът от пръскане над стомаха на празен стомах не се открива чрез сукусионния метод. Тънките черва, мезентериалните лимфни възли и панкреасът не се палпират. Палпацията в зоната на Chauffard е безболезнена.

Черният дроб в легнало и изправено положение не се палпира. Ако черният дроб се палпира, посочете размера на ръба му, изпъкнал изпод ребрената дъга, неговата форма, естеството на контура, консистенцията и наличието на болка. Перкуторни граници на черния дроб по дясната средно-ключична линия: горна - на VI ребро; долна - по ръба на дясната ребрена дъга; размер на черния дроб според Kurlov: по дясната средна ключична линия - 8-10 cm, по предната средна линия - 7-9 cm, по ръба на лявата ребрена дъга - 6-8 cm.

Жлъчният мехур не се палпира, палпацията в неговата проекция е безболезнена, симптомите на Кера, Образцов-Мърфи, Василенко, Греков-Ортнер и Муси (симптом на френикус) са отрицателни.

Слезката в легнало положение и от дясната страна (според Saly) не се палпира. Ако далакът е осезаем, посочете степента на неговото увеличение, консистенция, естеството на повърхността, наличието на болка. Симптомът на Рагоза е отрицателен. Перкусионни граници на далака по лявата средна аксиларна линия: горна - на IX ребро, долна - на XI (ширина на притъпяване - 4-7 cm); ръбове на далака на нивото на X ребро: задна - по протежениескапуларна линия, предна - по протежение на предната аксиларна (дължина на притъпяване - 6-8 cm). Размерът на далака според Kurlov:

Допълнителни патологични образувания в коремната кухина не се палпират. Признаците за натрупване на свободна течност в коремната кухина не се определят чрез ударни и флуктуационни методи. При коремна аускултация се откриват чревни перисталтични шумове под формата на периодично къркорене и преливане на течности. Липсва шум от триене на перитонеума, както и систоличен шум над аортата и мезентериалните артерии.

Урогенитална системаЛумбалната област не е променена по време на прегледа. Бъбреците в легнало и изправено положение не се палпират. Ако бъбреците са осезаеми, посочете тяхната форма, размер, консистенция, естеството на повърхността, степента на изместване, наличието на болка. Проникващата палпация в проекцията на бъбреците и уретерите, както и потупването на долната част на гърба в областта на XII ребро са безболезнени от двете страни. При аускултация няма шумове над бъбречните артерии. При палпация и перкусия пикочният мехур не се открива. Пенисът и скротумът са с нормална форма и размери, кожата над тях е чиста, с нормален цвят. Препуциалният сак се отваря напълно, главичката на пениса и препуциума са без патологични изменения, няма отделяне от уретрата. При палпация формата, размерът и консистенцията на тестисите не се променят, имат гладка повърхност, безболезнени. Епидидимът и семенните връзки са без патология.