Опит от ендоваскуларно лечение на коронарна болест на сърцето при пациенти с хронична оклузия
Д. Г. Йоселиани, доктор на медицинските науки, професор М. В. Яницкая, кандидат на медицинските науки А. В. Кононов, О. В. Захарова, П. Ю. Лопотовски Научно-практически център по интервенционална кардиоангиология, Москва
Хронично запушените коронарни артерии съставляват значителна част от коронарните лезии, открити при пациенти с коронарна болест на сърцето (ИБС) по време на диагностична коронарна ангиография (КАГ) и, в определена клинична ситуация, изискващи миокардна реваскуларизация.
По този начин запушени коронарни артерии се откриват при приблизително 40% от пациентите, а коронарната ангиопластика на хронично запушени коронарни артерии представлява 10-20% от всички интервенционни процедури [1].
В Научно-практическия център по интервенционална кардиоангиология (СПЦИК) по време на рутинна диагностична КАГ доста често се откриват и пълни хронични оклузии на 1-2 или повече коронарни артерии. В тази връзка проведохме проучване, чиято цел беше да оценим ефективността на ендоваскуларното лечение на хронично запушени коронарни артерии.
Извършена е проводна реканализация и коронарна ангиопластика на оклудирана артерия при 107 пациенти на 107 сегмента; реканализация, транслуминална балонна ангиопластика (TLAP) и стентиране - 146 пациенти, при които е извършена реканализация на 151 сегмента.
В нашето изследване в 2 случая (0,53%) има усложнения - руптура на коронарната артерия на предния интервентрикуларен клон на лявата коронарна артерия (LAD) и на дясната коронарна артерия (RCA), което налага хирургична интервенция - емболизация и зашиванеартерии, съответно. И двамата пациенти са живи и изписани от болницата.
Настоящото изследване представя резултатите от прегледа и лечението на 185 души с коронарна болест, подложени на процедурата за реканализация на хронично запушена коронарна артерия и подложени на контролен преглед, включително коронарография.
Пациентите са разделени на 2 групи: 146 пациенти са подложени на стентиране на 151 сегмента след реканализация на хронично запушена коронарна артерия и PTCA е извършена на 107 пациенти. Проучването не включва пациенти, при които процедурата е извършена в острия стадий на инфаркт на миокарда (МИ), както и пациенти, които преди това са били подложени на процедури на коронарните съдове.
ИБС и нейните форми са диагностицирани въз основа на задълбочена анамнеза, електрокардиография (ЕКГ), ЕКГ холтер мониториране, ехокардиография (ЕхоКГ), велоергометричен тест (ВЕМ), клинични и биохимични кръвни изследвания (CPK, CPK-MB, AST, LDH, холестерол и липиден спектър на кръвта). Всички пациенти са подложени на селективна коронарна ангиография и лява вентрикулография (VG) за оценка на състоянието и степента на увреждане на коронарните артерии, контрактилитета и функционалната способност на миокарда на лявата камера (LV).
Показания за ендоваскуларна процедура са пристъпи на стенокардия, признаци на миокардна исхемия, според данните от ежедневното ЕКГ мониториране, както и положителни резултати от стрес тестове.
Клиничните характеристики на пациентите са представени в таблицата. В по-голямата част от случаите се наблюдава функционален клас III (FC) на стенокардия при усилие - съответно 60,0 и 72,0% в 2 групи. Ангина пекторис I ФК и при двете групи пациенти в проучването не се наблюдава. При 3 (4%) пациенти от групатаPTAI беше диагностициран с безболезнена миокардна исхемия.
Общи клинични характеристики на пациентите
Характеристика PTAI стентиране Брой пациенти % Брой пациенти % Общ брой пациенти 110 100 75 100 Средна възраст (години) 52.52±7.13 52.71±6.49 Мъже 95 86.4 61 81.3 Жени 15 13.6 14 18.7 Ангина пекторис: - 0 FC 0 0 3 4 - I FC 0 0 0 0 - II FC 26 23.6 16 21.3 - III FC 66 60 54 72.0 - IV FC 18 16.4 2 2.7 Анамнеза за миокарден инфаркт 88 80 65 86.7 Хипертония 67 60.9 52 69.3 Захарен диабет (тип 2) 8 7.3 4 5.3 Хиперхолестеролемия 73 66.4 49 65.3 Пушене 58 52.7 46 61.3
Инфаркт на миокарда преди това е пренесен при 80% от хората от първата група и 86,7% от пациентите от втората група, хипертония с различни етапи и продължителност е открита съответно при 60,9 и 69,3% от пациентите.
Захарен диабет тип 2 е присъствал при 7,3% от пациентите в групата със стент и 5,3% от пациентите в групата с PTCA. Във всички случаи е имало умерена тежест на хода на заболяването. Захарен диабет тип 1 не е открит в нашето проучване в никакъв случай.
Изчислената продължителност („възраст“) на оклузията се определя като период от време след инфаркт на миокарда в областта, доставяна от оклузираната артерия, или от епизод на ангина пекторис с по-голяма от обичайната интензивност. Продължителност на оклузията до 3 месеца. се наблюдава при 46,4% от пациентите от първа група и при 46,7% от втора група. "Възраст" на оклузия от 3 до 6 месеца. е открит при 30,9% от пациентите от първа група и при 25,3% от пациентите от втора група, от 6 до 12 месеца. - съответно 14,5 и 17,3% за 12 месеца. - съответно 8,2 и 10,7% от пациентите.
За да се изясни естеството на коронарната лезия и да се оцени функцията на LV, всички пациенти са подложени на селективна коронарна ангиография и са напуснали VG. Хемодинамично значимВзети са предвид лезии, които стенозират лумена на коронарната артерия с повече от 50%.
Общият брой на хемодинамично значимите атеросклеротични лезии (повече от 50% от артериалния лумен) е 248 при 110 пациенти в групата със стентиране и 152 при 75 пациенти в групата на PTCA. По-голямата част от лезиите са локализирани в LAD и RCA.
Най-често процедурата е извършвана на LAD - 50.45 и 56.0%, съответно в първа и втора група. RCA извърши 25,67% от процедурите в групата със стент и 21,30% в групата с PTCA. На циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия (LA LCA) - съответно 19,47 и 17,30% процедури.
Всички пациенти са получили симптоматична терапия, която включва назначаването на нитрати (нитросорбид, кардикет, мономак), β-блокери (атенолол, конкор, егилок, беталок-ЗОК, дилатренд), Ca антагонисти (амловас, норваск, нормодипин, лацидипин), АСЕ инхибитори (еналаприл, престариум, фозиноприл) и статини (зокор, липри mar, символ).
Непосредственият ангиографски успех на процедурата при пациенти след стентиране и балонна ангиопластика е доста висок, остатъчната стеноза не надвишава 30%, а антеградният кръвен поток при всички пациенти се определя като TIMI III. В по-голямата част от случаите диаметърът на стентирания сегмент практически не се различава от съседните интактни сегменти на коронарната артерия.
За имплантиране са използвани различни стентове, но най-често използваните стентове са: BX Velocity (Cordis, Johnson&Johnson) - 26 (23.0%), BX Sonic (Cordis, Johnson&Johnson) - 15 (13.3%), CrossFlex (Cordis, Johnson&Johnson) - 14 (12.4%), Biodivysio (Biocompati ble) - 12 (10,6%), Angiostent (Angio Dynamics, NJ) - 10 (8,9%), Multilink (Guidant, Санта Клара, Калифорния) - 7 (6,2%).
При 9 (8,2%) пациенти вПоставени са 2 коронарни стента на главната артерия. При 1 (0,9%) пациент са имплантирани 3 стента в главната артерия.
По време на стентирането в никакъв случай не е отбелязана остра или подостра тромбоза на стента. Спазъм на коронарната артерия след стентиране е установен в 2 (1,8%) случая, което изисква само медицинска корекция. При 3 (2,7%) пациенти се отбелязва оклузия на страничния клон, която в нито един случай не е придружена от значими клинични симптоми или развитие на миокарден инфаркт.
Едновременно с основната процедура, 31 пациенти претърпяха ендоваскуларна процедура на друга лезия на коронарното легло. В същото време 24 (21,8%) пациенти са претърпели една допълнителна процедура, 7 (6,4%) пациенти - 2 процедури.
В резултат на ендоваскуларното лечение е извършена пълна миокардна реваскуларизация, т.е. елиминиране на всички хемодинамично значими стенози, при повече от 60% от пациентите и в двете групи.
На болничния етап липсата на екзацербации след интервенцията е отбелязана при 100% от пациентите в групата на стентиране и при 98,7% в групата на PTCA, т.е. при всички пациенти ендоваскуларните процедури доведоха до стабилизиране на състоянието и облекчаване на пристъпите на ангина. Развитието на остър инфаркт на миокарда, необходимостта от хирургично лечение не е отбелязано във всеки случай. В нашето проучване не е наблюдавана болнична смъртност.
Понастоящем получените данни от рандомизирани проучвания показват, че късното отваряне на запушени коронарни артерии има положителен ефект върху честотата на неблагоприятните сърдечни събития в дългосрочен период (намаляване на смъртността, честотата на рецидивиращия МИ), подобрява функцията на ЛК и повлиява нейното ремоделиране след инфаркт на миокарда.
Беше отбелязано, че преживяемостта на пациентите 2 години след коронарна ангиопластика е 98%, а липсата на инфаркти през същия период се наблюдава при 94% от пациентите [2, 12].
Според проучване, проведено от P. A. Sirnes, пациентите след реканализация, PTCA и стентиране на хронично запушени коронарни артерии в дългосрочен период показват значително подобрение на клиничното си състояние в сравнение с първоначалното. Преди PTAP 83% от пациентите са приемали b-блокери и 55% са приемали нитрати.