Опит с компютърна томография на белите дробове с висока разделителна способност при диагностика и оценка
В допълнение към рутинните критерии, компютърна томография с висока разделителна способност (HRCT) на белите дробове е използвана за диагностициране на пневмония, придобита в обществото. Позволява да се анализират фините структури на белия дроб приблизително до данните от патоморфологично изследване. Доказано е, че HRCT открива по-обширни и по-дълготрайни промени в белодробната тъкан от стандартното рентгеново изследване.
Струтински А. В., Юдин А. Л., Семенов Д. В., Афанасьева Н. И., Семенов В. А. Опитът в използването на компютърна томография на белите дробове с висока разделителна способност при диагностицирането и оценката на резултатите от лечението на пневмония, придобита в обществото. Пулмология #4 2011 C 68-70.
Пневмонията, придобита в обществото (CAP), е едно от най-честите остри инфекциозни заболявания с висока смъртност, характеризиращо се със значителни разходи за медицински грижи [1, 2]. Критериите за диагностициране на ОСП са добре известни и се прилагат навсякъде. Това са клинични симптоми - общи и локални, физикални данни, рентгенография на гръдния кош в 2 проекции, клинични и биохимични кръвни изследвания, изследване на храчки: оцветяване по Грам, посявка на храчки с количествено определяне на CFU/ml и чувствителност към антибиотици. Оптималният критерий за диагностициране на CAP ще бъде изолирането на потенциален патоген от фокуса на инфекцията. На практика обаче този диагностичен подход не се използва. „Златният стандарт“ за диагностициране на CAP се счита за рентгеново изследване на гръдния кош в 2 проекции [1, 3–5].
Рентгенографията на гръдния кош в 2 проекции е задължителна при наличие на клинични признаци на инфекция на долната частреспираторен тракт. Компютърната томография с висока разделителна способност (HRCT) на белите дробове в момента се използва главно за диференциална диагноза на инфилтративни и фокални процеси в белите дробове, с развитието на усложнения на CAP.
HRCT дава възможност да се анализират фините структури на белия дроб на ниво бронхиоли и лобули, което е близко по ефективност до патоморфологично изследване. Това дава основание за по-често използване на този метод и евентуално за замяна на рентгенографията с него, за да се характеризира ЕП, да се оценят резултатите от лечението и изхода от заболяването [3]. Изследването на патологичните промени в респираторните бронхиоли, които възникват при пневмония и често водят до развитие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и бронхиална астма (БА), стана възможно с въвеждането на HRCT в клиничната практика. Намаляването на заболеваемостта и смъртността от ХОББ и БА не на последно място зависи от навременната и качествена диагностика и лечение на ОНП, което се постига чрез активното използване на HRCT [1, 3].
Целта на работата е да се проучат възможностите на HRCT на белите дробове за изясняване на обема на увреждане на белодробната тъкан при CAP, корекция на терапията, оценка на резултатите от лечението, прогноза, за сравняване на клинични и лабораторни симптоми на CAP и данни от рентгеново изследване.
Материали и методи
Под наблюдение бяха 28 пациенти с ОАП, на които при постъпване в болницата и при изписване е извършена рентгенография и ХРКТ на бял дроб. Средната възраст на пациентите е 34,50 ± 1,08 години. Сред тях са 22 мъже на възраст от 18 до 69 години (средна възраст 37,90 ± 4,89 години) и 6 жени на възраст от 17 до 32 години (средна възраст 22,00 ± 4,11 години). Средният леглоден на участниците в проучването е 20,40 ± 1,08. Диагнозата бешеустановено въз основа на клинични, лабораторни и рентгенологични данни - рентгенова снимка на бял дроб в 2 проекции. Информация за клиничните симптоми на заболяването е представена в таблица. 1. При всички пациенти е изследвана функцията на външното дишане - стойностите на белодробния капацитет (VC) и форсирания експираторен обем са регистрирани за 1 s. Дихателна недостатъчност, предимно от рестриктивен тип, се наблюдава при 71,4% от пациентите.
Заболяването е тежко при 6 души, средно тежко при 10 души, леко при 12 пациенти. Тежестта се определя съгласно препоръките на Британското торакално дружество, като се използва модифицираната прогностична скала CRB-65 [1, 6].
При 1 пациент с ХОББ се наблюдава съпътстваща патология на дихателните пътища.
Според резултатите от рентгенографията във всички случаи възпалителният процес е едностранен. При 16 души тя е локализирана в долния лоб на десния бял дроб (при 10 - в S9, 10; при 6 - в S8-10). При 4 пациенти фокусът на възпалението е локализиран в средния лоб на десния бял дроб (в S4.5), при 8 пациенти е в долния лоб на левия бял дроб (при 6 пациенти, в S9–10; при 2, в S6.8–10). Парапневмоничен плеврит е диагностициран при 6 мъже и 2 жени.
Едновременно с описаните проучвания, всички пациенти са подложени на HRCT на белите дробове с помощта на апарат Toshiba aquilion 64 (Toshiba, Япония) на 1-2 дни. от момента на хоспитализацията (средният период от началото на заболяването е 6,90 ± 1,01 дни). Резултатите от HRCT се различават значително от данните от радиографията: в 6 (21,4%) случая възпалителният процес е двустранен, в 18 (64,2%) случая обемът на увреждане на белодробната тъкан е ясно по-голям, отколкото на рентгенографиите.
Всички пациенти с CAP са подложени на комплексно лечение, включително антибактериално лечение с β-лактамни антибиотици, макролиди,аминогликозиди, тетрациклини и флуорохинолони.
Продължителността на антибиотичната терапия отговаря на критериите, според които персистирането на индивидуални клинични, лабораторни или рентгенологични признаци на CAP не е индикация за нейното продължаване [7, 8]. Според рентгенографията състоянието на белия дроб е напълно нормално при 22 (78,5%) пациенти, а при 6 (21,5%) пациенти динамиката е положителна, но промените продължават да съществуват. На фиг. Фигури 1-3 показват рентгенографии и HRCT фрагменти на пациент К. преди и след терапията.
Резултати и дискусия
В съответствие с промените, които са останали, според HRCT, в областта на пневмонията, пациентите са разделени на 4 групи. Група 1 включва 6 души (средна възраст 37,30 ± 8,64 години), които имат удебелен перибронхиален и периваскуларен интерстициум и уплътнен съседен паренхим, както и фиброза. При 6 пациенти от 2-ра група (средна възраст 41,00 ± 12,58 години) освен уплътняване на перибронхиалния и периваскуларния интерстициум се наблюдават бронхиолит и бронхиектазии, както и елементи на корнификация на белодробната тъкан. 3-та група се състои от 8 пациенти (средна възраст - 24,50 ± 4,03 години), които запазват перибронхиално удебеляване, пневмосклероза. В група 4 (8 души, средна възраст 37,50 ± 6,90 години) патологичният възпалителен процес напълно регресира (28,5%).
Промените, които продължават в белите дробове, според HRCT, не корелират с повечето клинични симптоми и лабораторни параметри, регистрирани в пика на заболяването. Беше отбелязано обаче, че t° на тялото при пациенти от 1-ва и 2-ра група е>gt; 1 °C по-висока от останалите. Показателите за левкоцитоза и ESR в 1-ва и 2-ра група също са значително повишени в сравнение с други пациенти.Резултатите от изследването на левкоцитите, ESR и t ° са представени в таблица. 2.
Нарушенията на белодробната функция, главно под формата на намаляване на VC, са открити при 100% от пациентите в 1-ва група, 66% във 2-ра, 20% в 3-та и 75% в 4-та група.
Заключение
Според HRCT при 71,5% от пациентите с CAP след лечение остават промени в белите дробове, а при 43% (пациенти от 1-ва и 2-ра група) те са силно изразени, в бронхиолите и паренхима. Пълно възстановяване, според резултатите от HRCT, е постигнато само при 28,5% от пациентите. Дихателна недостатъчност е налице при всички пациенти от 1-ва група.
Висока телесна температура, левкоцитоза > 12,0 × 109, повишаването на ESR може да показва опасност от образуване на фиброза, бронхиолит, бронхиектазии, което се потвърждава от HRCT. Клиничните симптоми и традиционните методи на изследване днес не могат да се считат за достатъчни за оценка на обема и тежестта на промените в белите дробове при CAP и следователно за избор на тактика за лечение на пациенти с CAP и прогноза на заболяването.
Литература
1. Чучалин А.Г., Синопалников А.И., Страчунски Л.С. Пневмония. Москва: Издателска къща M-Vesti LLC; 2006. 2. Jencks S.F., Gnerdon T., Burneu D.R. et al. Качество на медицинските грижи, предоставяни на бенефициентите на медицинска помощ. J.A.M.A. 2000; 284:1670–1676. 3. Kotlyarov P.M. Пулмология 1997; 1: 56–59 5. Тюрин И. Е. Компютърна томография на гръдните органи Санкт Петербург: Elmb; 2003 г. 6. Насоки на British Thoracic Society за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни Thorax 2001;56 (Допълнение 4): 1-64 7 Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически насоки за диагноза,лечение и профилактика: Ръководство за лекари / Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Яковлев S.V. и др. М.: Litterra; 2003. 8. Диагностика и лечение на пневмония, придобита в обществото. Насоки на Американското дружество по инфекциозни болести, 2003 г. Световни медицински стандарти 2004; 3:1.