Определяне на степента на нарушение на регионалната микроциркулация на долните крайници
Методология на флоуметрията, 1997 стр.51-54.
Определяне на степента на нарушение на регионалната микроциркулация на долните крайници*
Член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки А. Покровски, Кандидат на медицинските науки А. Чупин,
Институт по хирургия. А. В. Вишневски, Москва
Лечението на пациенти с облитериращи заболявания на артериите на долните крайници, особено в стадия на критична исхемия, остава един от нерешените проблеми на съвременната ангиохирургия.
При половината от пациентите 6-8 години след първите признаци на исхемия на долните крайници се развива критична исхемия, а при всеки шести има нужда от ампутация на крайник. Ако при исхемия от I и II степен е достатъчно да се оцени макрохемодинамиката на долните крайници, за да се избере тактика на лечение, тогава при критична исхемия (III и IV степен) с увреждане на дисталното артериално легло е необходима цялостна оценка на състоянието на регионалната хемодинамика в крайника с изследване на промените в системата на микроциркулацията, тъй като именно в този отдел на сърдечно-съдовата система кръвният поток се регулира според метаболизма ични нужди на тъканите.
Един от обещаващите методи за изследване на микрохемодинамиката е перкутанното определяне на напрежението на кислород и въглероден диоксид в тъканите. Идеята за безкръвно измерване на съдържанието на кислород в кожата е реализирана за първи път през 1951 г. от M. Baumberger и R. Goodfriend, които използват живачен електрод с форма на капка в нагрят буферен разтвор, където е поставен пръстът на пациента, който се изследва. При това беше установено. че напрежението на кислорода (pO 2 ) на буферния разтвор се доближава до стойността на pO 2 на артериалната кръв. Въпреки това, поради своята сложност и недостатъчна точност на получените данни, тази техника не е използвана по това време.намира приложение в клиничната практика.
Новите му възможности се откриха след изобретяването на монитори с модифициран електрод от типа на Кларк за дългосрочно определяне на pO 2 със специално нагревателно устройство. Създадената с помощта на топлина локална реактивна хиперемия предизвиква локално увеличаване на кръвообращението и дифузия на газове през мембраната на електрода. Транскутанното кислородно напрежение, измерено с такъв електрод (Tc pO 2 ), корелира надеждно с pO 2 в артериалната кръв както при новородени, така и при възрастни, и количествено характеризира кожния кръвен поток.
Възможността за изследване на кожния кръвен поток и неговите промени с помощта на тези монитори допринесе за широкото използване на тази техника при изследване на пациенти с облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници. През 1978 г. A.Tonnesen установи, че при заболявания на периферните съдове на долните крайници има значително намаляване на Tc pO 2 в сравнение с pO 2 на артериалната кръв. В допълнение, той разкри връзка между тежестта на хроничната артериална недостатъчност и Tc pO 2.
Изследването на показателите за локален кожен кръвоток и кислород, доставян на кожата на крайника в норма и при пациенти с оклузивни заболявания на артериите на долните крайници, позволява да се установи степента на нарушение на микроциркулацията. Стойностите на Tc pO 2 като индикатор за снабдяването на тъканите с кислород могат да служат като критерии за лечение на трофични нарушения. Когато Tc pO 2 на крака е под 20 mm Hg. консервативната терапия е необещаваща и пациентите се нуждаят от реконструктивна съдова хирургия; ако е невъзможно да се извършат, е показана първична ампутация на крайника. При Tc pO 2 повече от 50 mm Hg. всички трофични язви лекуват на фона на консервативна терапия, ако този показателсе определя в диапазона от 40 до 50 mm Hg, ефективността на консервативното лечение не е толкова висока. Освен това, въз основа на първоначалните стойности на pO 2 на нивото на предложената ампутация, е възможно да се предвиди заздравяването на ампутационния пън. Индикатори Tc pO 2 в рамките на 35-40 mm Hg. в по-голямата част от случаите гарантират първично излекуване.
По време на реконструктивна хирургия, перкутанното определяне на кислородното напрежение в тъканите ви позволява да контролирате резултатите: с включването на кръвния поток под мястото на оклузия, Tc pO 2 се увеличава значително, а с ортостатичен тест дори достига нормата (60-70 mm Hg).
Наред с транскутанното наблюдение през последното десетилетие в клиничната практика все повече се използва лазерна доплерография, която позволява директно изследване на състоянието на кръвния поток на кожата. За първи път възможността за изследване на кръвния поток в кожата чрез лазерна доплерография е демонстрирана от M.Stern през 1975 г., а след 2 години G.Holloway и P.Watkins създават първото устройство за клинична употреба.
Методът се основава на ефекта на Доплер. Монохромен лазерен лъч се предава през канала на фиброскопа до повърхността на кожата, където се отразява от тъканите и кръвните клетки. След това, през друг канал на фиброскопа, отразеният лъч попада на фотодиода и естеството на кръвния поток се определя чрез промяна на спектъра на върнатия сигнал. Според теоретичните и практически разработки най-добрият оптичен източник е червеният хелиево-неонов лазер. Доказано е, че червеният лъч прониква по-дълбоко в дебелината на кожата и дори достига до подкожната тъкан. Изследователите оценяват дълбочината на проникване на лазерния лъч на 0,6-1,5 mm, което е достатъчно за получаване на информация както от повърхностния, така и от дълбокия дермален съдов плексус исъщо така, използвайки тест с реактивна хиперемия, регистрирайте шунтиращ кръвен поток.
Сред различните методи за изследване на кръвния поток на кожата (определяне на изотопния клирънс, плетизмография, въвеждане на водородни електроди или радиоактивни детектори в тъканите), лазерният доплер има значителни предимства.
Той се използва широко в камбустиологията за оценка на дълбочината на увреждане на тъканите при изгаряния; в пластичната хирургия за определяне на състоянието на кръвообращението в кожното ламбо по време на трансплантации върху съдова дръжка, както и при интензивно лечение за диагностициране на състояние на шок.
Едно от водещите места заема лазерната доплерография в диагностиката на хроничната артериална недостатъчност. Стойността му е висока при пациенти с критична исхемия на крайника на фона на оклузия на дисталното артериално легло. При пациенти от тази група се записва нискоамплитудна крива без пулс, чиято абсолютна стойност е около 0,39 ± 0,08 единици. (норма 1,3-1,5 стандартни единици). Така стойността на сигнала е 4-5 пъти по-ниска от нормата и дори при ортостатичен тест (0,57 ± 0,09 арб. единици) леко се повишава,
С помощта на лазерна доплерография, непосредствено преди интервенцията, е възможно да се оцени състоянието на микроциркулаторното легло в условия на критична исхемия и да се прогнозира резултатът от реконструктивната съдова хирургия, а в случай на необратимо увреждане на микроциркулаторното легло да се поставят индикации за първична ампутация на крайника.
По този начин предимствата на техниките за транскутанен мониторинг и лазерна доплерография (неинвазивност, техническа простота, съчетани с високо съдържание на информация) трябва да допринесат за широкото им въвеждане в практиката за изследване на регионалното кръвообращение. И двете от тези техники трябва да са във вашия арсенал от диагностични инструменти.всяко отделение по съдова хирургия.
У нас се използват апарати на фирма "Радиометр" (Дания) - за измерване на транскутанно кислородно напрежение и лазерни доплери на фирмите "Transonic Systems Inc." (САЩ) и "Перимед" (Швеция).