орална рехидратация
Основният метод за лечение на редица остри чревни инфекции е патогенетичната терапия, която има за цел детоксикация и рехидратация с цел възстановяване на нарушените параметри на хомеостазата. Актуалността на този проблем е продиктувана от широкото разпространение на острите чревни инфекции във всички региони на света, включително и у нас. При повечето от тези заболявания ефективността на етиотропната терапия е ниска или липсва. Използвана от десетилетия, интравенозната рехидратираща терапия има много недостатъци: ограничен брой медицински сестри, които познават техниката на интравенозна инфузия; високата цена на готовите полийонни разтвори; усложнения при използване на разтвори, приготвени в аптеките (посттрансфузионни пирогенни реакции); заплаха, която може да възникне по време на парентерални интервенции (вирусен хепатит В, СПИН). Всичко това накара Световната здравна организация широко да препоръча орална рехидратираща терапия (ORT) за лечение на остри диарийни заболявания при възрастни и деца. През последните 15 години този метод се използва все повече в различни региони на света и натрупаният опит позволи на V. I. Pokrovsky (1982) да твърди, че 85-95% от пациентите с остри чревни инфекции могат да бъдат лекувани с перорална, а не интравенозна терапия. Въвеждането на орална рехидратация е довело, според чуждестранни проучвания, до намаляване на броя на пациентите, хоспитализирани за диария с 56%, до намаляване на смъртността от диарийни заболявания с 41% и до намаляване на разходите за лечение с 30-70%.
През последните години в различни страни по света се предлагат орални рехидратиращи разтвори с различни състави. Въпреки това, няма консенсус относно ефективността на много оттях, както и метода на лечение и списъка на състоянията, при които е невъзможно провеждането му.
Най-широко използваният разтвор е оралната рехидратираща сол (ОРС), препоръчвана от СЗО и известна у нас под наименованието "глюкосалан" или "оралит". Съставът на посочения разтвор: натриев хлорид - 3,5 g; натриев бикарбонат -2,5 g; калиев хлорид-1,5 g; глюкоза - 20 g на 1 литър преварена вода или натрий - 90 mmol / l, калий - 20 mmol / l, бикарбонат - 30 mmol / l, хлор - 80 mmol / l, глюкоза - 111 mmol / l, рН на разтвора - 8,12, осмоларитет - 333 mosm / l. Срокът на годност на приготвения разтвор е 1 ден.
Резултатите от проучване на ефективността на разтворите на ORS, препоръчани от СЗО (Oralit или Glucosalan) и използвани в нашата клиника (Cytroglucosalan), получени в нашата клиника, показаха:
1) при лечението на пациенти с остри чревни инфекции с умерен и лек курс, оралната рехидратация осигурява елиминиране на дехидратацията и положителната динамика на възстановяване на нарушените параметри на хомеостазата;
2) оралната рехидратация предизвиква изразен детоксикиращ ефект, осигурявайки облекчаване на клиничните и лабораторни признаци на интоксикация при пациентите; остри чревни инфекции.
3) при пациенти с умерени и леки остри чревни инфекции пероралната рехидратация има значителни предимства в сравнение с интравенозното приложение на разтвори и води до по-бързо и по-пълно елиминиране на клиничните признаци на заболяването.
4) При сравняване на два перорални физиологични разтвора: препоръчани от СЗО ("Glucosalan" или "Oralit") и разтвор на ORS с натриев цитрат ("Cytroglucosalan"), беше разкрита по-висока ефективност на последния, поради по-бързото и по-пълно облекчаване на клиничните проявиболест. В същото време се вземат предвид пълнотата и скоростта на възстановяване на нарушените параметри на хомеостазата, които характеризират елиминирането на признаци на дехидратация и признаци на интоксикация.
Оралната рехидратация се извършва на два етапа:
- I етап - рехидратация с цел отстраняване на съществуваща интоксикация, дехидратация и загуба на соли. Продължителността му обикновено се определя от 2-4 часа и в 80-84% от случаите прилагането му е достатъчно за получаване на стабилен клиничен ефект.
- II стадий - при някои пациенти се провежда през следващите 2-3 дни и представлява рехидратация с цел елиминиране на продължаващата загуба на течности и соли, както и персистиращия интоксикационен синдром. По наши данни тя е извършена в 14-18% от случаите на втория и само в 2% от случаите на третия ден.
Обемът на приложения перорален рехидратиращ разтвор се определя от степента на дехидратация и телесното тегло на пациента. За тази цел лекарят трябва да определи степента на дехидратация на наблюдавания пациент. Степените на дехидратация се определят според класификацията на V. I. Pokrovsky (1978), според която има четири степени на дехидратация: първата е дехидратация от 1-ва степен (загуба на течности до 3% от телесното тегло); втората - дехидратация II степен (загуба 4-6%); третата - дехидратация на III степен (загуба - 7-9%); четвъртата - IV степен на дехидратация или декомпенсирана дехидратация (загубите надвишават 10% от телесното тегло). Нарушенията на клиничните и лабораторните показатели за различни степени на дехидратация са показани в таблицата (виж Приложение 1).
Има три степени на тежест на интоксикацията: лека, умерена и тежка (виж Приложение 2).
В клиничната практика има комбинация от различни степени на дехидратация и интоксикация.
Телесното тегло на пациентитеопределя се на кантара при постъпване в болницата.
Пример за изчисления: пациент с тегло 70 kg има II степен на дехидратация. Като се има предвид, че при II степен на дехидратация загубата на течност спрямо телесното тегло е 4-6% (средно 5%), ние определяме, че загубата на течност е 3,5 литра. Това количество течност трябва да се приложи на пациента на първия етап от лечението.
Обикновено при пациенти с хранително отравяне с умерена тежест с дехидратация от II-III степен, разтворите на ORS се използват в обем от 40-70 ml / kg. При пациенти с тежка интоксикация, но при липса на дехидратация, в количество от 30-40 ml / kg. Важно при провеждане на орална рехидратация е обемната скорост на приложение на течности. По наши данни най-изразен клиничен ефект се получава при дебит 1-1,5 l/h. Намаляването на обемната скорост до 0,5 l/h доведе до увеличаване на броя на случаите, при които е необходимо лечение в стадий II, т.е. наблюдава се намаляване на клиничния ефект от терапията. Увеличаването на дебита над 1,5 l/h допринесе за повишено повръщане и също така доведе до намаляване на ефективността на лечението.
Температурата на разтворите, използвани за лечение, е 40 ° C. Студените разтвори се абсорбират много по-лошо в червата.
При предписване на перорални рехидратиращи разтвори медицинската сестра препоръчва на пациента да ги изпива на глътки по 1 чаша (200 ml) през 8-12 минути.
Литературни данни и материали от наблюдения от клиничния отдел на Централния изследователски институт по епидемиология на Министерството на здравеопазването на СССР и Катедрата по инфекциозни болести на ММСИ ни позволяват да кажем, че при пациенти с остри чревни инфекции, страдащи от съпътстващи заболявания: коронарна болест на сърцето, хипертония и невроциркулаторна дистония, в никакъв случай не е имало увеличение наРегистрирани са превишаване на изходното кръвно налягане и липса на влошаване на клиничния ход на коронарната болест на сърцето и отрицателна ЕКГ динамика по време на орална рехидратираща терапия (ОРТ).
Препоръчваните ORS решения напълно отговарят на общоприетите критерии за оценка на терапевтичните лекарства: клинична ефикасност, безопасност и наличност.
Трябва да имаме предвид наличието на състояния, при които пероралната рехидратираща терапия е трудно приложима:
1. инфекциозно-токсичен шок; 2. Дехидратация IV степен и случаи на дехидратация III степен, протичащи с нестабилна хемодинамика; 3) неукротимо повръщане; 4) загуба на течност при повръщане и диария, надвишаваща 1 l/час; 5) олигоанурия; 6) захарен диабет; 7) нарушения на абсорбцията на глюкоза.
Алтернативен метод на лечение в тези случаи е интравенозната рехидратация. В някои случаи може да се препоръча използването на назогастрални сонди за въвеждане на течност, в други случаи е препоръчителна комбинация от интравенозна и перорална терапия.
При инфекциозно-токсичен шок, дехидратация IV степен и загуба на течности над 1 l/час е препоръчително да се започне лечение на пациенти с интравенозна рехидратация с кристалоидни разтвори (Quartasol, Acesol, Chlosol, Phillips разтвор № 1), след което да се премине към орална рехидратация с ORS разтвори. Комбинацията от методи за интравенозна и орална рехидратация в тези случаи е оправдана.
Във всички случаи на хранително заболяване, пероралната терапия за ARS трябва да бъде предшествана от стомашен лаваж. Изключение правят пациенти с хипертония II-III стадий, коронарна болест на сърцето и пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.
През последните години редица изследователи за лечение на пациенти с остърчревни инфекции се препоръчва колоиден разтвор за ентерално приложение - enterodes. Нашите данни дават основание да се твърди, че няма клиничен ефект от употребата на ентеродеза във всички случаи, когато пациентите имат дехидратация от всякаква тежест. Лекарството е само детоксикиращо и не осигурява рехидратиращ ефект.
Прясно приготвените разтвори трябва да се съхраняват на хладно и тъмно място. Срокът на годност на приготвените ORS разтвори е незначителен. Приготвените във фабрични или аптечни условия проби за приготвяне на разтвори се съхраняват по-дълго време.
Когато извършват орална рехидратираща терапия, здравните специалисти трябва да използват „листовете за перорална терапия“ (вижте Приложение 3).
Оралната рехидратационна терапия може да се провежда в различни условия: в болница, в поликлиника, у дома при пациенти и на терен.
Лекарят определя показанията за перорална рехидратираща терапия, обема и скоростта на прилагане на течности. При необходимост им се назначава и контролира провеждането на II етап на лечение.
Всички назначения на лекар се извършват от медицинска сестра, която контролира обема и обемната скорост на прилагане на течности, а също така попълва медицинска документация (Приложение 3). В този случай е необходимо да се отбележи не само количеството инжектирана течност, но и загубата на течност с повръщане, изпражнения и урина.
Точността на изпълнение на горните разпоредби е ключът към успеха на лечението.
Приложение 1 Степени на дехидратация при остри чревни инфекции (според V.I. Pokrovsky)