Организационни, икономически и правни аспекти на модернизацията на здравеопазването в съвременни условия
Характеристика на сегашния етап на модернизация или реформа на здравеопазването е, че той започна при липса на:
1. Концепции и стратегии за развитие на здравеопазването в България (мерките за модернизиране на индустрията през 2011-2012 г. имат тактически характер). 2. Концепции за модернизиране на здравеопазването в България. 3. Законът за програмата за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на населението, което позволява ясно да се разделят платените видове медицински услуги от безплатните. 4. Закон за частната медицина. 5. Закон за публично-частното партньорство. 6. Закон за застраховане на професионалната отговорност на медицинските работници и др.
И така, какво е модернизация на здравеопазването?
Според нас модернизацията на здравеопазването трябва да се разбира като процес на реформиране на съществуващия организационен и икономически механизъм на индустрията и нейната правна подкрепа [15].
Реални инструменти за модернизиране на здравеопазването с опит за промяна на системата на организационни и икономически отношения в индустрията са заложени в редица регулаторни правни актове. В допълнение към гореспоменатите актове (Концепция и програма на правителството на Република България за 2000-2010 г.), те включват:
По-специално в документа се посочва, че за да се формира организационна система, която гарантира наличието и качеството на медицинската помощ, е необходимо:
1. Ясно разпределение на функционалните отговорности на лечебните заведения, потвърдено от тяхната акредитация за конкретни видове медицински дейности. 2. Интегриране на всички медицински и превантивни институции (амбулаторни клиники, линейки, болници) в единна система за медицинско обслужване с определенимаршрути на пациентопотоци, организиране на необходимите етапи на управление на пациента.
Федералната мрежа от медицински институции ще бъде развита чрез създаването на 2 центъра за високи медицински технологии на федерално ниво, разположени в 2 най-големи агломерации на Далечния изток. Тези центрове включват Федералния център по сърдечно-съдова хирургия (Хабаровск) с капацитет от около 6 хиляди операции годишно и Федералния център по травматология, ортопедия и ендопротезиране (Владивосток) с капацитет до 5 хиляди операции годишно.
Ще се развиват клинико-диагностични центрове в областните центрове и други големи градове. Такива центрове включват специализирани клинични отделения, амбулаторни клиники, дневни болници, диагностични и лабораторни отделения и рехабилитационни центрове. Клинико-диагностичните центрове ще станат центрове на системата за телемедицина, която ще ги свърже с мрежа от поликлиники и центрове за обща (семейна) практика.
На междуобластно ниво в центровете на зоните на напреднал икономически растеж ще бъдат създадени медицински центрове, свързани с клинични диагностични центрове (чрез телемедицинска система) и специализирани диспансери (кардиологични, психотерапевтични, наркологични и противотуберкулозни). Междуобластните центрове ще станат бази за въздушна линейка, осигуряваща бърза доставка на пациенти от отдалечени райони до мястото на лечение.
Основната функция на областното ниво на развитие на системата на здравеопазването е извънболничната помощ. Развитието на института на общопрактикуващите (семейни) лекари, които имат основни диагностични и лечебни умения за най-често срещаните заболявания с различни диагнози, ще бъде възложено на областно ниво. Във всички центрове ще бъдат разположени центрове за обща (семейна) практикаселски селища. В зоната на отговорност на общопрактикуващите (семейни) лекари ще има един или повече фелдшерско-акушерски пункта. Медицинското обслужване на населението от труднодостъпните и малките северни, включително национални села, ще се извършва от мобилни медицински екипи по специални авиационни трасета.
В сменните лагери, разположени в рамките на транспортната достъпност на центровете на зоните с напреднал икономически растеж, е необходимо да се създадат центрове за спешна медицинска помощ (включително стоматологична помощ). За отдалечени и труднодостъпни лагери е необходимо да се организират центрове за обща (семейна) практика и амбулатории с модерно оборудване.
За Далечния изток на България е важно да се организира дейността на домакинствата за оказване на първа помощ в отдалечени населени места, които нямат здравни заведения на територията си.
По този начин, в съответствие със Стратегия 2025, планираните организационни промени в здравеопазването на Далечния изток съответстват на преобладаващите демографски тенденции, характера на заселването на населението и съществуващите транспортни връзки.
В същото време трябва да се отбележи, че този документ предполага само структурни промени в здравеопазването на региона в рамките на настоящия административно-команден (планово-разпределителен) икономически модел на индустрията. В тази част най-важната задача за здравните власти на ниво субекти на федерацията е интегрирането на тази стратегия с основните насоки за модернизация на здравеопазването, преди всичко в посока формиране на реален пазар на медицински услуги. Тук най-важната задача е създаването на конкурентна среда в здравеопазването, като се вземе предвидмедико-демографските тенденции в региона, състоянието на мрежата от лечебни заведения, в т.ч. недържавни, тяхната ресурсна подкрепа [16].
1. Повишаване на достъпността и качеството на държавните (общинските) услуги в областта на образованието, здравеопазването и др. 2. Привличане и задържане на висококвалифициран персонал в публичния сектор. 3. Създаване на условия за оптимизиране на бюджетната мрежа. 4. Развитие на материално-техническата база на държавните (общинските) институции, включително чрез по-активно привличане на средства от небюджетни източници. 5. Внедряване на елементи на конкурентни отношения в дейността на държавните (общински) институции.
За постигането на тези цели поръчката определя три взаимосвързани задачи:
Така програмата за модернизация полага основите на преходна икономика в сектора на здравеопазването в България.
Основните характеристики на преходната икономика в здравеопазването са [16]:
1. Трансформация на отношенията на собственост чрез промяна на организационно-правните форми (автономни, бюджетни институции), разширяване на икономическата независимост на държавните (общински) здравни институции, включване на недържавни здравни институции в процеса на предоставяне на медицински услуги на населението. 2. Комбинацията от централизирана директивна система за планиране на дейностите на държавните (общински) здравни институции с разширяването на правото на институциите да предоставят платени медицински услуги, създавайки условия за пазарна конкуренция между стопански субекти с различни форми на собственост. 3. Формиране на пазарна инфраструктура (застрахователни медицински организации, здравни институции от всички форми на собственост). 4. Овластяване на медицинския потребителуслуги при избор на лекар и здравно заведение. 5. Централизирана система за установяване на фиксирани цени (тарифи) за държавни (общински) медицински услуги. 6. Либерализация на цените на платените медицински услуги.
1. Разнообразие от форми на собственост в системата на здравеопазването. 2. Масово свободно предприемачество в системата на здравеопазването при запазване на държавното регулиране и централизирана директивна система за планиране на дейността на държавните (общински) здравни институции под формата на държавни назначения и субсидии. 3. Цивилизовани пазарни отношения със запазване на държавното регулиране и централизирана директивна система за планиране на дейността на държавните (общински) здравни институции под формата на държавни назначения и субсидии. 4. Свободно ценообразуване въз основа на търсенето и предлагането, при запазване на държавното регулиране и централизирана директивна система за планиране на дейността на държавните (общински) здравни институции под формата на държавни назначения и субсидии. 5. Свободен избор на лекар и здравно заведение.
Колко дълъг ще бъде преходният период? Очевидно това ще зависи от общата икономическа ситуация в България.
По-рано в нашите писания писахме, че за постигане на целите на модернизацията на здравеопазването е необходимо да се решат такива основни задачи като [15]:
Основните области на модернизация на здравеопазването по отношение на структурния компонент, според нас, трябва да включват [15]:
Настоящият икономически модел на здравеопазването се характеризира със следните основни рискове [14]:
Посочените рискове определят основните насоки за усъвършенстване на икономическия модел на систематаздравеопазване [14]:
В Бюджетното послание на президента на България В. Путин за бюджетната политика през 2013-2015 г. се акцентира върху необходимостта от радикално подобряване на качеството на стратегическото управление на икономиката и публичните финанси. В доклада се отбелязва: „За да се подобри ефективността на разходите, е необходимо да се разработи и внедри система за годишен анализ на ефективността на разходите във всяка област, включително анализ на динамиката на показателите за изпълнение. Систематичният анализ на ефективността на разходите трябва да допълни системата на отговорност за постигане на поставените цели вместо досегашния подход за контролиране на размера на разходите в една или друга посока. За държавните програми трябва да се извърши подходящ анализ въз основа на динамиката на обемите на разходите и целевите показатели с публичен преглед на докладите [http://www.kremlin.ru/acts/15786].
Като се има предвид гореизложеното, следва да се отбележи, че изпълнението на програмата за модернизация по отношение на формирането на конкурентна среда в условията на Далечния изток на България може да има свои характеристики и ограничения:
• негативни медико-демографски тенденции, ниска гъстота на населението, разпокъсаност и отдалеченост на населените места, лоши транспортни връзки, ниски доходи на населението, безработица, недостатъчна мрежа от здравни заведения; • преобладаването на сектора на общественото здравеопазване, липсата на икономическа свобода на дейност на икономическите субекти, липсата на реален пазар за медицински услуги, конкуренция, пазарни инструменти (търсене-предлагане) като механизми за саморегулиране на пазара, ограничаване на потребителския избор, липса на способност на медицинските организации да се възпроизвеждат; • бюджетни ограничения, продължаващият дефицит на държавната програмагаранции, непълни тарифи за медицински услуги; • слаба мрежа от недържавни здравни институции и др.
Това са условия, които са трудни за преодоляване и които създават ограничения за развитието на реалния пазар на медицински услуги и, следователно, за прилагането на горните закони, преди всичко 83-FZ.
Според нас в Далечния изток на България, поради тези особености, трябва да продължи да се запазва предимно държавен модел на здравеопазване с всичките му характерни атрибути. По същите причини пълното прилагане на федералното законодателство (83-FZ) може да има отрицателни последици, предимно в селските и отдалечените северни територии. А това означава, че от 2011 г. здравеопазването на Далечния изток на България влиза в постоянен конфликт между държавата и преходния модел на развитие на индустрията.
Посочените условия ще създадат и ограничения за интегрирането на здравеопазването на Далечния изток на България в световната медицинска общност, преди всичко в страните от Азиатско-тихоокеанския регион.
В същото време нашите най-близки съседи (Китай, Япония, Република Корея и др.), които са изградили високотехнологични и силно конкурентни медицински центрове, вече се борят да привлекат пациенти от българския Далечен изток, което също може да има негативни последици за здравеопазването в региона по отношение на имиджа на индустрията, нейната конкурентоспособност, възможността за привличане на допълнителен финансов ресурс и др.