Остър цистит при жените
Острият цистит (OC) е възпаление на лигавицата на пикочния мехур с различна етиология, придружено от дизурични разстройства и болка в супрапубисната област.
Класификация
Според етиологията се разграничават инфекциозен (неспецифичен и специфичен), химичен, термичен, токсичен, лекарствен, хранителен, неврогенен, радиационен, инволюционен, следоперативен и паразитен цистит.
В зависимост от естеството и дълбочината на увреждане на стената на пикочния мехур от възпалителния процес, острият цистит може да бъде катарален, хеморагичен, гранулационен, фибринозен, улцеративен, гангренозен и флегмонозен.
Причината за острия цистит в повечето случаи е бактериална инфекция. И най-често това е ешерихия коли, която се среща в 70-95% от случаите.
За възникване на остър цистит, освен инфекция, е необходимо наличието на предразполагащи фактори, които улесняват адхезията на микрофлората към лигавицата на пикочния мехур.
Микроорганизмите могат да проникнат в пикочния мехур възходящо (от уретрата), низходящо (от бъбрека и уретера), лимфогенно (от съседни тазови органи). Възходящият път на инфекция на пикочния мехур най-често се наблюдава при жените поради особеностите на анатомията на уретрата и локализацията на нейния външен отвор. При мъжете инфекцията се разпространява от простатата.
Един от водещите фактори, допринасящи за проникването на микрофлора от уретрата в пикочния мехур, е нарушение на изтичането на урина от пикочния мехур поради органична или функционална инфравезикална обструкция.
При инфравезикална обструкция при жените уринирането се случва с повишено интрауретрално налягане. В същото време потокът на урината има турбулентен характер, появяват се турбуленции и уретратамехурен рефлукс. Бактериите от стените на дисталната уретра попадат в пикочния мехур с урината.
Само едно навлизане на микроби в пикочния мехур не води до задължително възникване на възпалителен процес. Пикочният мехур има значителна устойчивост на бактериална инвазия.
Необходимо условие за развитието на бактериален ОК е адхезията на значителен брой бактерии към клетките на епитела на лигавицата на пикочния мехур. Това става възможно при нарушаване на кръвообращението в стената на пикочния мехур, увреждане на лигавицата на пикочния мехур по време на инструментални интервенции, лъчева терапия, химически изгаряния на лигавицата, продължителен контакт на микрофлората с лигавицата (наличие на остатъчна урина).
Химичният OC е заболяване с ятрогенен произход.
Това се случва, когато в пикочния мехур се инжектира алкохолен разтвор на йод вместо разтвор на коларгол или когато се извърши алкохолна промивка от пикочния мехур за цитологично изследване (в пикочния мехур се инжектират 40-50 ml 1% разтвор на новокаин с 5-7 ml 96% етилов алкохол за 10-15 минути).
Радиационният цистит възниква в разгара на провежданата лъчева терапия или след нейното завършване при рак на шийката на матката или ректума.
При бременни жени с асимптоматична бактериурия вероятността от развитие на остър цистит се увеличава многократно поради факта, че се развива венозна конгестия в тазовите органи, лигавицата на пикочния мехур и уретрата става хиперемична и устойчивостта на епитела към бактериална адхезия е нарушена.
Намалените бариерни свойства на лигавиците на пикочния мехур и уретрата при бременни жени улесняват бактериалната адхезия.
патологична анатомия
Морфологичните промени в стената на пикочния мехур при РЯ най-често се ограничават до лигавицата.
При остър катарален цистит лигавицата на пикочния мехур е едематозна, хиперемирана. Микроскопски открити левкоцитни инфилтрати. Прогресирането на възпалението води до ангажиране на субмукозния слой в процеса, неговото удебеляване и десквамация на епитела.
При тежки гнойни лезии на лигавицата се появяват области на улцерация, които са покрити с фибрин. В такива случаи възпалителният процес се простира до
мускулен слой. С разпространението на гнойна инфилтрация в мускулния слой възниква капилярна тромбоза, която засилва некротичните процеси в лигавицата на пикочния мехур.
При тежки форми на остър цистит (при пациенти с фрактури на гръбначния стълб, тазовите кости), когато пикочният мехур се дренира дълго време с постоянен катетър, може да настъпи некроза и отхвърляне на цялата лигавица на пикочния мехур. След отхвърляне на некротичните тъкани, вътрешната повърхност на пикочния мехур е покрита с гранулационна тъкан, която по-късно се заменя с белег.
Новообразуваната стена е покрита с епител, но поради цикатрициални промени в стената на пикочния мехур контрактилитетът на детрузора е рязко нарушен. Прогресивната склероза в крайна сметка води до свиване на пикочния мехур.
Клинична картина
Клиничните прояви на ОК са типични. Заболяването възниква внезапно, няколко часа след действието на провокиращия фактор. Има често болезнено уриниране, болка в гърлото. Позивите за уриниране се появяват с интервал от 20-40 минути. Всяко уриниране е придружено от силна болка над матката. Позивите за уриниране са наложителни. В края на акта на уриниране понякога се появява кръв в урината. Урината може да бъде мътна поради наличието на голям брой левкоцити, еритроцити, бактерии,десквамиран епител.
Понякога се наблюдава повишаване на телесната температура до субфебрилни стойности. Продължителността на клиничните прояви при остър цистит е различна. Катаралните форми спират в рамките на два до три дни, по-тежките форми - две седмици.
Ако в рамките на две седмици няма тенденция за значително подобрение на състоянието, тогава е показана цистоскопия, за да се изключи заболяване на пикочния мехур, което поддържа възпалителния процес (камък, уретероцеле, туберкулоза).
Ярко изразена клинична картина се наблюдава при радиационен и пострадиационен цистит. В разгара на лъчетерапията се появяват често болезнено уриниране, изразена хематурия и болезнени позиви за уриниране.
Обикновено остър радиационен цистит се развива след като пациентът получи обща фокална доза от 15-20 Gy. Честотата на уриниране при остър радиационен цистит може да достигне 30-40 пъти на ден.
В случаите, когато при остър цистит телесната температура се повишава до 38 ° C и повече и е придружена от втрисане и болка в лумбалната област, трябва да се мисли за развитието на остър пиелонефрит. Интензивна обща хематурия, висока телесна температура с втрисане, изразени възпалителни промени в периферната кръв, признаци на интоксикация, силна болка при палпация в областта на пикочния мехур, особено при пациенти с продължително дрениране на пикочния мехур с постоянен катетър, изискват спешно отвеждане на урината чрез епицистостомия.
Такава клинична картина може да бъде причинена от гангрена на пикочния мехур - най-тежката форма на остър цистит.
Гангренозният цистит е рядък, но прогнозата за това заболяване е съмнителна за цял живот и лоша за възстановяване. Лигавицата на пикочния мехур е некротична и отлющена, с некрозасе простира до тазовите уретери с последващо белези и образуване на уретерохидронефроза. По-често некрозата на тазовите уретери води до развитие на гноен парацистит и остър пиелонефрит.
При гангренозен цистит често се развива септичен шок, олигурия, анурия. Урината е мътна, съдържа кръв, фибрин, участъци от мъртва лигавица на пикочния мехур.
Диагностика
OC се характеризира с три признака: болка в пикочния мехур, често болезнено уриниране, левкоцитурия.
Трябва да се отбележи, че пациентът отива на лекар за болка в пикочния мехур и дизурични разстройства, но диагнозата цистит може да се постави само в случай на потвърдена левкоцитурия. Освен левкоцити в урината се установява наличие на бактерии, еритроцити и десквамиран епител. Тоталната макрохематурия е характерна за хеморагичния цистит.
Протеинурията при остър цистит е фалшива и нейната степен зависи от количеството на формените елементи в урината, епителните клетки и слузта.
От специалните диагностични методи се използва ултразвук на пикочния мехур. Проучването не позволява да се направи пълна картина на състоянието на стената на пикочния мехур, тъй като не е възможно да се разпръсне добре пикочния мехур с течност.
По време на изследването има удебеляване на стената на пикочния мехур поради факта, че пикочният мехур е в колабирано състояние.
Много повече информация за състоянието на пикочния мехур може да се получи чрез извършване на ултразвук под анестезия с достатъчно пълнене на пикочния мехур. Такова изследване ви позволява да идентифицирате камъни, тумори, дивертикули на пикочния мехур и да оцените състоянието на простатата.
Цистоскопия трябва да се извърши в случаите, когато симптомите на цистит продължават след две седмици от началото на лечението. Прицистоскопия, може да се отбележи фокална или дифузна хиперемия, подуване на лигавицата, вазодилатация, кръвоизливи в лигавицата.
Както вече беше отбелязано,основният причинител на острия цистит е Escherichia coli. Но често в урината се откриват Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa и хемолитичен Staphylococcus aureus. Сеитбата на урина за флора и определянето на чувствителността към антибиотици са задължителни изследвания за остър цистит.
Ако при наличие на клинични признаци на остър цистит броят на бактериите в 1 ml е повече от 1000, тогава можем да говорим за инфекциозен цистит.
Основната задача при лечението на пациент с ОК е саниране на долните пикочни пътища и възстановяване на естествените защитни антибактериални механизми на отделителната система.
Основното лечение е антибиотичната терапия.
Освен това е необходимо да се проведе противовъзпалително лечение, да се елиминира нарушението на уродинамиката на долните пикочни пътища и да се стимулира общата резистентност на тялото.
През последните години се наблюдава желание за лечение на пациенти с остър неусложнен цистит с кратки (1-3-дневни) курсове на антибиотици в големи дози, както и назначаването на дългодействащи (до 12 часа) лекарства за 7 дни.
Флуорохинолоните са се доказали като най-ефективните лекарства за лечение на остър неусложнен цистит. Norfloxacin се препоръчва при 400 mg два пъти дневно в продължение на 3-7 дни. Фосфомщин се предписва в доза от 3,0 g еднократно.
Клиничният ефект се постига вече на 2-3-ия ден след приема на лекарството.
Има привърженици на по-продължително лечение (10-14 дни) с флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин).
Успешно се използват и макролиди - рокситромицин.(пулид) и азитромицин (сумамед). Курсът на лечение с рокситромицин е 7-8 дни (300-400 mg / ден, два пъти).
Курсът на лечение с азитромицин е 3-5 дни: на първия ден - веднъж 1 g, в следващите дни - по 500 mg. Клиничната ефикасност на това лечение е 95%. Кратки курсове на лечение са оправдани при неусложнен остър цистит.
Противовъзпалителната терапия се провежда с нестероидни противовъзпалителни средства: волтарен (диклофенак натрий) 0,025 g 2-3 пъти на ден, продеутин (пармидин) 0,25-0,75 g 3 пъти на ден в продължение на 2 месеца.
Хирургичното лечение е показано при гангренозна форма на остър цистит. Извършва се цистотомия, отстраняват се некротични тъкани от кухината на пикочния мехур, пикочният мехур се дренира чрез епицистостомия.
Ако по време на ревизия на пикочния мехур и паравезикалното пространство се открие и парацистит, перивезикалното пространство се дренира. По време на операцията е необходима ревизия на тазовите уретери.
Ако се открие гангрена на юкставезикалните уретери, е необходимо уретерите да се доведат до кожата, като се отстранят некротичните участъци.
След операцията се провежда антибактериална и детоксикираща терапия. Впоследствие се решава въпросът за възстановяване на уринирането на уретрата чрез образуване на чревен мехур.