Остър холецистит - етиология, симптоми, диагностика и лечение
Остър холецистит -остро възпаление на жлъчния мехур - заема второ място след острия апендицит по честота в структурата на заболяванията "остър корем".
Сложността на диагнозата, опасността и скоростта на развитие на животозастрашаващи усложнения, много нерешени въпроси на хирургическата тактика на острия холецистит поставят това заболяване на първо място сред проблемите на спешната коремна хирургия.
Етиологията и патогенезата на острия холецистит до голяма степен се дължи на анатомичните и функционални връзки на жлъчния мехур със стомаха, панкреаса и дванадесетопръстника. Тази зона на началния отдел на храносмилателния тракт е много сложна както по своята анатомия, така и по функционални отношения. Следователно, от една страна, дисфункциите на стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса имат пряко въздействие върху функционирането на жлъчния мехур, черния дроб и жлъчните пътища и обратно. От друга страна, анатомичните особености на структурата на жлъчния мехур (наличие на разширения, слепи джобове, дълбоки гънки на лигавицата) допринасят при определени условия за развитието на инфекциозния процес. Микрофлората при остър холецистит най-често е идентична с чревната. Поради това е общоприето, че инфекцията навлиза в жлъчния мехур по възходящ път. Микробите могат да бъдат внесени в жлъчния мехур по кръвен път (хематогенен път), но това е само от второстепенно значение. Основните фактори, допринасящи за проникването на инфекцията и развитието на възпалителния процес, са: първо, наличието на камъни в жлъчния мехур; второ, жлъчна дискинезия и дуоденостаза, т.е. нарушения на двигателната функция на дванадесетопръстника, изразени встагнация на съдържанието; трето, хронични заболявания на панкреаса. При хора в напреднала и сенилна възраст, особено при последните, нарушението на кръвоснабдяването на жлъчния мехур е от голямо значение. При тези пациенти се развива остър холецистит поради запушване на кистозната артерия и развитие на първична некроза на лигавицата или цялата стена на жлъчния мехур.
Клинична картина и диагноза. Острият холецистит започва, като правило, остро, с появата на болка с различна интензивност в десния хипохондриум и епигастралната (стомашна ямка) област. Болките са постоянни. Понякога пристъпът започва със спазми (бъбречна колика), които след известно време стават постоянни. Болката се излъчва към долната част на гърба, дясната лопатка и често към шията и супраклавикуларната област вдясно. При пациентите, като правило, има повръщане на храна, жлъчка, което не носи облекчение. Често температурата се повишава до субфебрилни стойности. При изразен деструктивен процес или с добавяне на холангит (гнойно възпаление на интрахепатални или екстрахепатални пасажи) има невероятни студени тръпки с температура до 40 ° C.
Често пациентите с остър холецистит имат обструктивна жълтеница поради пълно или частично запушване на общия жлъчен канал от камъни или развитие на холангит. Тогава пациентите могат да се оплакват от пожълтяване на кожата, сърбеж и ахолични изпражнения (когато изпражненията са обезцветени и приличат на глина поради факта, че жлъчката, която придава нормалния цвят на изпражненията, не навлиза в червата).
При интервюиране на пациент трябва да се обърне специално внимание на симптомите на жлъчнокаменната болест. При задълбочен разпит, като правило, е възможно да се установи, че подобни пристъпи на болка, но може би с по-малка интензивност, са се случили преди. имат определено значениеидентифициране на пациент със заболявания на стомаха, дебелото черво (чест запек), подуване или тежест след хранене. Някои пациенти, страдащи от дълго време холелитиаза, са били прегледани преди това в болницата. След това трябва внимателно да се запознаете с наличните за пациентите екстракти и да ги вземете със себе си, когато бъдете изпратени за хоспитализация.
Когато изследвате пациент, на първо място трябва да обърнете внимание на храненето. Най-често това са жени на 40 - 60 години, пълни. Има субиктерични склери, т.е. лек иктер. При изследване на пулса се отбелязва неговото увеличение до 90-100 за 1 минута. Кръвното налягане не се променя, но при някои пациенти може да има значително повишаване на кръвното налягане.
Езикът е сух, обложен, пациентите отбелязват чувство на жажда. При изследване на корема се определя дифузна болка в горната половина, повече в десния хипохондриум, където обикновено се открива мускулно напрежение на предната коремна стена. Това е изключително важен симптом, напомнящ за наличието на катастрофа в корема в областта на десния хипохондриум. Често, разсейвайки пациента от изследване на корема с разговор, е възможно да се палпира разширен жлъчен мехур или плътен, болезнен инфилтрат в десния хипохондриум. В тези случаи, с разрешение на пациента, е необходимо да се очертаят границите на инфилтрата върху кожата с лесно измиваща се маркерна боя. Последното е необходимо за контролиране на промяната в размера на жлъчния мехур или инфилтрата, тъй като с намаляване на размера или изчезване на осезаемия жлъчен мехур с подобряване на благосъстоянието на пациента може да се мисли за спиране на острия процес.
Често в десния хипохондриум, особено с развитието на локален перитонит, могат да се определят положителни симптоми на Shchetkin-Blumberg.
При остър холецистит редицасимптоми, които се считат за патогномонични за това заболяване. Симптомът на Греков-Ортнер е болка при потупване по ребрената дъга вдясно.Симптом на Георгиевски- болка при палпация между краката на стерноклеидомастоидния мускул вдясно и ирадиация на болка в дясната супраклавикуларна област и шията вдясно.Знакът на Мърфисе определя по следния начин: лявата длан се поставя върху дясната ребрена дъга, така че 4 пръста да лежат върху ребрената дъга, а първият пръст е на мястото на жлъчния мехур. Притискайки I пръст към предната коремна стена, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух. В същото време дълбокото дишане се прекъсва поради остра болка в областта на жлъчния мехур. Механизмът на симптома се обяснява с това, че при вдишване увеличеният и възпален жлъчен мехур се спуска надолу и се сблъсква с първия пръст на изследващия, което причинява силна болка.
Често остър холецистит се придружава или възниква на фона на остро възпаление на панкреаса (остър панкреатит), което значително влошава състоянието на пациента.
Отусложненията на острия холецистит най-честият е възпалителен инфилтрат, който се образува в резултат на желанието на организма да се защити от инфекцията и да я ограничи. Впоследствие инфилтратът се разтваря или се образува ограничен абсцес в субхепаталното пространство.
Най-опасното усложнение на острия холецистит е перитонитът. Възниква в резултат на перфорация на стената на възпаления жлъчен мехур или разпространение на гнойно възпаление в перитонеума. Симптомите на перитонит са изброени по-горе. С развитието на перитонит прогнозата става изключително сериозна. Само незабавната операция може да спаси живота на пациентите.
Най-честото усложнение на острия холецистите обструктивна жълтеница, която е следствие или от запушване на общия жлъчен канал от камък, който е мигрирал от жлъчния мехур, или от появата на холангит. В допълнение, жълтеница при остър холецистит може да възникне и от подуване на главата на панкреаса. Когато се появи обструктивна жълтеница, диагнозата се опростява, но прогнозата става много по-сериозна.
Не по-малко опасно усложнение на острия холецистит от перитонита е развитието на гноен холангит, т.е. гнойно възпаление на интрахепаталните канали. Холангитът се характеризира с прогресираща жълтеница, треска със страхотни студени тръпки, тъпа болка в областта на черния дроб и тежка интоксикация.
Диагностиката на остър холецистит в типичните случаи не е особено трудна. Трудности при диагностицирането възникват, когато се появят усложнения при възрастни хора и особено в сенилна възраст. При тези пациенти синдромът на болката като правило не е изразен, така че те късно търсят медицинска помощ. В допълнение, поради нарушено кръвоснабдяване поради атеросклеротични промени в съдовете, които хранят жлъчния мехур, те по-често и по-бързо развиват деструктивни промени в стената на жлъчния мехур. Клиничните прояви, като правило, не съответстват на действително настъпилите морфологични промени. Ето защо при разпитването и изследването на този контингент пациенти трябва да се прояви постоянство и голямо внимание.
Острият холецистит трябва да се разграничава от високото разположение на възпаления апендикс. Тук помага внимателно събраната история на заболяването и внимателното изследване на корема.
При язва на дванадесетопръстника и стомаха е характерна язвена анамнеза и още по-млада възраст; мъжете са по-склонни да се разболеятбез температура.
Лечение и тактики. Пациентите с остър холецистит подлежат на незабавна хоспитализация в хирургична болница. По правило след краткотрайна интензивна консервативна терапия, която е и предоперативна подготовка, голяма част от пациентите се оперират.
Действията на парамедика зависят от продължителността на пътуването до болницата. Ако пътят отнема не повече от час, тогава пациентът не може да въведе нищо. При силен синдром на болка могат да се прилагат инжекции със спазмолитици (папаверин, но-шпа, баралгин). Наркотичните аналгетици е най-добре да се избягват. По-целесъобразно е да се правят инжекции интравенозно.
При по-дълго пътуване до болницата е необходимо да се проведе интензивна инфузионна терапия, която е показана за хора със сложни форми на холецистит, висока температура и признаци на тежка интоксикация. Естеството на тази терапия не се различава от описаното в раздела "Перитонит". Въвеждането на антибиотици е непрактично.
Трябва да се отбележи, че както бе споменато по-горе, една от най-честите причини за остър холецистит е холелитиазата. Задачата на парамедика е навременното идентифициране и саниране на пациенти, страдащи от холелитиаза.
Прочетете също:
Острият парапроктит е остро гнойно възпаление на околоректалната тъкан. Парапроктитът е едно от сериозните заболявания, които изискват ...
Бурситът е възпаление на лигавицата на периартикуларните торбички. Има остър и хроничен бурсит. Остър бурсит...
Пародонтит с остро или хронично протичане възниква при инфектиране на пародонта през канала на зъба и апикалната ...
Тромбофлебитът е възпаление на венозната стена(флебит), в същото време това заболяване се характеризира с кръвна тромбоза...
Острият лимфаденит - остро гнойно възпаление на лимфните възли - винаги е вторично заболяване, което показва ...
Ракът на стомаха е втората най-честа локализация на рака както при жените, така и при мъжете.