Остра стеноза на ларинкса
Стеноза на ларинкса- стесняване на лумена на дихателната междина, изразено в различна степен. Причините за остра и хронична стеноза са различни: възпалителни заболявания на ларинкса, водещи до подуване на субмукозата, алергични заболявания (оток на Квинке), подуване поради ухапвания от насекоми (пчели, оси), инфекциозни заболявания, наранявания на ларинкса, чужди тела, неоплазми, вродени аномалии на ларинкса, неврогенна парализа.
Много е важно да се определи степента на стесняване на лумена на ларинкса, скоростта на неговото развитие, причината и в съответствие с това да се избере методът за оказване на спешна помощ.
Клинична картина
Има четири етапа на стеноза на ларинкса: 1) стадий на компенсация; 2) етапът на относителна компенсация; 3) етап на декомпенсация; 4) асфиксия.
Дихателният акт може да бъде разделен на три етапа: вдишване, пауза, издишване. Обикновено възрастен човек в покой се чувства комфортно, ако за 1 минута вдишва около 7-7,5 литра въздух, или около 225 cm3 кислород. Доставянето на такова количество кислород се осигурява от нормалното съотношение на трите фази на дишането. Със стесняването на лумена на дихателната междина се наблюдава намаляване на притока на въздух в белите дробове и тялото трябва да се адаптира, да пренареди акта на дишане, така че количеството кислород, постъпващо в белите дробове, да е достатъчно.
Дихателният акт се регулира от дихателния център, който реагира на концентрацията на въглероден диоксид в кръвта на пациента и по този начин автоматично възстановява целия дихателен акт. В зависимост от степента на стесняване на лумена на дихателната междина и способността на организма да компенсира липсата на кислород в белите дробове се развива клинична картина на стеноза с различна степен и тежест на състоянието на пациента.
Етап I, или компенсация
Етап II, или„относително” обезщетение
Етап III или декомпенсация
Етап IV или асфиксия
Консервативни методи за помощ при остра стеноза на ларинкса
Изборът на метод за помощ при остра стеноза на ларинкса зависи от етапа на стенозата, причината за нейното възникване, условията, при които трябва да се предостави тази помощ.
В случай на оток на ларинкса от етап I-II се използват разсейващи процедури:горещи вани за крака, горчични мазилки на мускулите на прасеца; диуретици (фуроземид или лазикс), средства, които предотвратяват подуване на тъканите (дифенхидрамин, калциев хлорид, пиполфен, супрастин, кортикостероиди, 40% разтвор на глюкоза). За стимулиране дейността на дихателния център – лобелия; аерозоли на антибиотици, инхалации на овлажнен кислород, както и алкални, хипосенсибилизиращи, спазмолитици, кортикостероиди.
При деца със субглотична стеноза се използват интрамускулни кортикостероидни препарати (хидрокортизон в размер на 3-5 mg на 1 kg телесно тегло), както и трахеална интубация с еластични тръби, последвана от дестенозираща терапия. Ако подуването на субглотисното пространство не може да се елиминира в рамките на 2 дни или е невъзможно да се поддържа добра проходимост на ендотрахеалната тръба, се извършва трахеостомия.
При III и IV етап на стеноза е показана само хирургична интервенция.
Хирургични методи за помощ при остра стеноза на ларинкса
В миналото лекарите са вярвали, че „само трахеотомията си струва труда да учиш медицина“, т.е. извършена правилно и навреме, тази операция не само спасява живота на пациента, но го прави напълно здрав човек в бъдеще, разбира се, като се вземе предвид причината, която е наложила трахеотомия. В зависимост от причината, довела до стенозата на ларинкса, разрезът на гърлото може да се извърши както приболница, и то в напълно непригодни за експлоатация битови условия.
Тиреотомия - дисекция на тироидния хрущял през издатината на ларинкса (адамова ябълка), по ъгъла на конвергенция на пластините на тироидния хрущял. Използва се при фиксиране на чуждо тяло в лумена на ларинкса.
Коникотомия - отваряне на ларинкса в областта на еластичния конус (conus elasticus). Това е операция на избор при липса на условия за трахеотомия, светкавична интервенция, понякога с всякакъв режещ инструмент (нож, бръснач и др.). На мястото, покрито от крикотироидния (конусовиден) лигамент, като правило няма големи кръвоносни съдове, кожата и лигаментът отделят субглотичната кухина от повърхността на шията. Разрезът на кожата и крикоидния лигамент се извършва бързо, преминавайки през всички слоеве наведнъж и прониквайки в пространството под гласните гънки.
Разрезът се прави хоризонтално (успоредно на крикоидната дъга с дължина 1 см) или вертикално между долния ръб на щитовидния хрущял стриктно в средата и горния ръб на крикоидния хрущял (хрущялът трябва да се избягва). Последният метод е по-нежен. Всяка куха тръба се вкарва в образувания канал. Това е достатъчно, за да не умре пациентът от задушаване и да бъде транспортиран до болница за трахеостомия. Коникотомията може да се извърши без анестезия.
Трахеостомия - отваряне на трахеята с въвеждането на специална тръба в нейния лумен. Показания за трахеостомия: нарушение на проходимостта на горните дихателни пътища (оток на ларинкса, навлизане на чуждо тяло в ларинкса, парализа на възвратните нерви, наранявания на ларинкса, инфекциозни грануломи на ларинкса, тумори на ларинкса и др.); необходимостта от дренаж и тоалетна на трахеобронхиалното дърво, когато са запушени с възпалителни или аспирационни продукти; необходимостта от осигуряване на дългосрочниизкуствена вентилация на белите дробове (травматично увреждане на мозъка, нараняване на гръдния кош и гръбначния мозък и др.); необходимостта от долна трахеобронхоскопия (неуспешно отстраняване на чуждо тяло по време на горна бронхоскопия). Разпределете горна, средна и долна трахеостомия.
Горна трахеостомия - дисекция на втория и третия полупръстен на трахеята, отдръпвайки се от субглотисната кухина, за да не се увеличи или причини реактивен оток в тази област чрез операция и трахеостомна канюла. При средна трахеостомия се изрязват третият и четвъртият половин пръстен, с долния, четвъртият и петият. Понякога, за да изберете вида на трахеостомията, се препоръчва да се съсредоточите върху провлака на щитовидната жлеза, но това не винаги е оправдано поради променливостта на местоположението на провлака.
В клиниката или болницата винаги трябва да е готов набор от инструменти за трахеостомия. Комплектът се състои от задължителни инструменти: спринцовка, игли за анестезия; коремен и заострен скалпел; хирургически пинсети, хемостатични скоби; Фарабеф и назъбени куки, включително кука с един зъб за фиксиране на ларинкса; ретрактор тип Tbolgarso; коприна за лигиране на съдове, иглодържател, игли за шевове на кожата; набор от трахеотомични канюли (за предпочитане пластмасови, особено за деца).
Пациентът се поставя по гръб, поставя се ролка първо под шията, а в момента на отваряне на трахеята под раменете. В специални случаи се извършва трахеостомия, като пациентът е в седнало положение с отметната назад глава. Операцията се извършва под локална анестезия или ендотрахеална анестезия. Предварителната интубация на трахеята елиминира кислородния глад и улеснява операцията. В екстремни условия трахеостомията се извършва без анестезия. За анестезия се използва 1% разтвор на новокаин,който се инжектира с "ромб", блокиращ зоната на операцията.
Прави се кожен разрез от средата на щитовидния хрущял надолу 4-5 см с горна трахеотомия; от долния ръб на тироидния хрущял надолу с 4-5 cm със средна трахеостомия и по-ниско с долна трахеостомия до югуларния прорез.
Трахеостомията в по-голямата част от случаите трябва да се извършва в екстремни ситуации; със силно вълнение и неспокойно поведение на пациента, засилени екскурзии на ларинкса. В тази връзка са необходими както скоростта на трахеостомията, така и предпазните мерки, които могат да предотвратят усложнения по време на операцията и в следоперативния период. Предпазните мерки включват използването на коремен скалпел (за да се избегне нараняване на подлежащите тъкани при разрязване на кожата).
За да направите разрез стриктно по средната линия и след това да отидете до бялата линия на шията, преди локална анестезия, трябва да направите белег върху кожата, „надраскване“ със скалпел, съответно средната линия на шията (в резултат на въвеждането на новокаин може да настъпи изместване на меките тъкани). Ролката под раменете на пациента трябва да се постави само когато трахеята е открита и остава само да се отвори нейният лумен, в противен случай местоположението на ролката под раменете ще влоши стенозата.
Трахеостомията се състои от следните етапи:1) разрез на кожата, подкожната тъкан, разреждане на ръбовете на раната, спиране на кървенето; 2) разкриване на бялата линия на шията (мястото на стернохиоидните мускули). Между две пинсети в центъра на раната ножица Купфер с тъпи краища изрязва бяла линия в напречна посока. Тази техника избягва нараняване на провлака на щитовидната жлеза; 3) въвеждането на набраздена сонда под бялата линия нагоре от разреза и нейната дисекция (същото се прави с долнатачаст от бялата линия); 4) издърпайте мускулите настрани с куки и разкрийте провлака на щитовидната жлеза. Травмата му е опасна заради обилния кръвоизлив.
При горна трахеостомия провлакът на щитовидната жлеза след дисекция на фасцията, която го фиксира към крикоидния хрущял, се измества надолу или се пресича между две лигатури; 5) след като по този начин се разкрие стената на трахеята, вторият и третият полупръстен на трахеята се изрязват със заострен скалпел. Движението на скалпела е отдолу нагоре, за да не се нарани провлака на щитовидната жлеза, изместен надолу; 6) трябва да се уверите, че луменът на трахеята е отворен (обикновено веднага след дисекцията на стената на трахеята следва силен дъх и кашлица). Ако това не се случи, възможно е да са изрязани само половин пръстени на трахеята, а лигавицата да е останала неразрязана; 7) след дисекция на стената на трахеята, клоновете на ретрактора от типа Tbolgarso се вкарват в разреза, краищата на раната се раздалечават и се поставя трахеостомна канюла; 8) уверете се, че дишането през канюлата е свободно, като зашиете кожата около тръбата. Тръбата е здраво фиксирана с марля на шията на пациента, а възелът трябва да бъде разположен отстрани на шията, така че да е по-удобно да се контролира състоянието на възела, за да се избегне изпадане от тръбата. Пациентът се нуждае от задължително наблюдение на медицински персонал и трябва да бъде в хоризонтално положение с високо повдигната глава на леглото. По време и след трахеостомията могат да възникнат различни усложнения: кървене, подкожен емфизем, аспирационна пневмония, асфиксия поради запушване на трахеостомната тръба или нейното пролапсиране.
От късните усложнения са възможни арозивно кървене, трахеоезофагеална фистула, хронична цикатрична стеноза на ларинкса и трахеята.
Следоперативни грижи за пациенти с "трахеостома".
У домазадачата е да се сведе до минимум отрицателното въздействие на трахеалното дишане (вдишваният въздух не се почиства, затопля или овлажнява, което допринася за повишена секреция на жлезите на лигавицата, нарушена функция на ресничестия епител, натрупване на храчки, образуване на корички и в крайна сметка инфекция на долните дихателни пътища). Веднага след операцията е необходимо да се отстрани аспирираната кръв от трахеята и бронхите с помощта на аспирация.
Поставете стерилна марля около канюлата. В бъдеще грижата за трахеостомията е същата като при отворена рана, като се спазват правилата за антисептика (третиране на кожата около трахеостомията с разтвор на водороден прекис, разтвор на фурацилин, мехлеми с антибиотици (целестодерм, лоринден и др.); когато се намокри, за да се предотврати мацерация на кожата, сменете марлята - "престилка", която е фиксирана под щита на трахеостомната канюла).
Изключително внимание трябва да се обърне на грижата за трахеостомната тръба (канюлата трябва да е с подходящ диаметър - не повече от 2/3 от диаметъра, за да се изключат рани от залежаване и дължина - долният ръб трябва да е 3 cm под ръба на трахеостомата; в случай на образуване на корички по стените на вътрешната тръба, трябва да се почисти и стерилизира). За осигуряване на дренажната функция на трахеобронхиалното дърво, когато пациентът не може да изкашля слузта и храчките, натрупани в трахеята и бронхите, систематично се извършва аспирация с електрическо засмукване. За засмукване се използват меки гумени или пластмасови катетри, чийто външен диаметър не трябва да надвишава половината от диаметъра на лумена на трахеостомичната тръба.
След аспирация катетрите се измиват с топла вода и се стерилизират. За да предотвратите образуването на крусти и да се борите с инфекцията, овлажнете въздуха (вдишване с изотоничен разтвор на натриев хлорид) в трахеятаинсталирайте 0,5% разтвор на натриев бикарбонат, 0,5% разтвор на диоксидин, фурацилин (1: 5000), протеолитични ензими (химотрипсин, химопсин), антибиотични разтвори с кортикостероиди. Показани са също медицински и дихателни упражнения, масаж на гръдния кош и физиотерапия. Освен това е необходимо лечение на основното заболяване, причинило стенозата.
Рехабилитацията на пациенти с трахеостомия се състои в тяхната правилна и навременна деканулация. Моментът на деканулацията е в пряка зависимост от хода на основното заболяване и от състоянието на ларинкса и трахеобронхиалното дърво. Трахеостомната тръба може да бъде отстранена само след повторно отваряне на ларинкса. Пациентът постепенно се привиква към прехода от трахеално към назално дишане. Това се постига чрез замяна на оригиналната канюла с канюла с по-малък диаметър, като последните се затварят с гумена запушалка първо през деня, а след това през нощта.
Ако в рамките на 2-3 дни се постигне свободно дишане със затворена тръба, може да се пристъпи към деканулация. За постепенен преход от трахеално дишане към назално дишане можете да използвате специална трахеостомична тръба с прозорец в горната част, която ви позволява да дишате естествено, когато канюлата е затворена с тапа. Деканулацията не е възможна при цикатрична стеноза на ларинкса и трахеята, в тези случаи пациентите се лекуват в специализирани УНГ отделения.