Отделни форми на наследствена анемия
Хемолитична анемия с дефектна пируват киназа
Основният източник на енергия в еритроцитите е гликолизата. Следователно, намаляването на активността на гликолитичния ензим пируват киназа инхибира този процес и намалява производството на АТФ. Енергийният дефицит води до нарушаване на мембранните помпи, промяна в йонния състав на еритроцитите и скъсяване на живота им. Разрушаването на еритроцитите се извършва главно вътреклетъчно от макрофагите на далака и черния дроб.
Дефицитът на пируват киназа се открива почти изключително при деца, които имат тежка хемолиза от раждането.
Хемоглобинопатиите са състояния, причинени от мутации в гените, които контролират синтеза на глобинови вериги. Обикновено тази патология се среща в страни с горещ климат, ендемичен за малария (страни в Африка, Средиземноморието, Индия, Пакистан), по-рядко в Централна Азия, в Кавказ.
Понастоящем са описани повече от 200 анормални вида хемоглобин, водещи до хемоглобинопатии. Вярно е, че не всички анормални хемоглобини водят до патологични явления. Някои водят до патология, чиято степен може да варира - от незначителни клинични прояви, които се появяват само при определени условия, до тежка, фатална патология с хомозиготно унаследяване на мутантния ген.
Има две групи наследствени хемоглобинопатии. Едната група се дължи на наследствен дефект в първичната структура на глобиновите вериги, когато една аминокиселина в протеиновата верига на хемоглобина се заменя с друга. Втората група се дължи на наследствен дефект в синтеза на някои глобинови полипептидни вериги и замяната им с други.
Наследствените хемоглобинопатии са сред най-честите теистични аномалии в човешката популация. Сред известните формиХемоглобинопатиите с най-голямо значение в клиничната практика са сърповидно-клетъчната анемия (хемоглобиноза S) и таласемията.
Сърповидноклетъчна анемия (хемоглобиноза S):
Нормалният хемоглобин при възрастни се състои от HbA (96%), HbA2 (2,5%) и HbF (1,5%). Сърповидноклетъчната анемия е вид хемоглобинопатия, при която се появява анормална форма на хемоглобина - HbS (от англ. sikle - "сърп").
Хемоглобин S се образува в резултат на точкова мутация в структурен ген, водеща до заместване на глутаминовата киселина, заемаща 6-та позиция (J-верига, валин). Това заместване намалява разтворимостта на хемоглобина. Отличителна черта на HbS е, че разтворимостта на неговата редуцирана форма е около 100 пъти по-ниска от нормалната HbA и той придобива способността да полимеризира и да се утаява под формата на кристали. Еритроцитите с висока концентрация на HbS с спадане на парциалното налягане на кислорода в околната среда, с циркулация в зоната на хипоксия, ацидоза се деформират, приемат формата на сърп и се увреждат от утаени остри кристали.
Унаследяването на анормалния ген може да бъде хетерозиготно или хомозиготно. При хетерозиготно наследяване патологичният хемоглобин S обикновено съставлява 20-45% от общия хемоглобин на клетката, а останалата част е нормален хемоглобин А, следователно такива хора обикновено развиват лека форма на заболяването, в 8-10% дори клинично не се проявява. При хомозиготно унаследяване еритроцитите съдържат 80-100% хемоглобин S, така че при деца, хомозиготни за HbS, възниква тежка анемия.
Промяната във формата на еритроцитите намалява тяхната деформируемост, което затруднява преминаването на еритроцитите през микросъдовете и допринася за забавянето на кръвния поток, развитието на стаза в микроциркулаторните съдове.канали. В резултат на това възниква исхемично увреждане на различни тъкани. Исхемичното увреждане на тъканите се насърчава от блокиране на кръвоносните съдове от продукти на хемолиза на променени еритроцити. Средната продължителност на живота на еритроцитите при хомозиготни за HbS пациенти е 17 дни.
Болестта се проявява от детството, характеризира се с чести хемолитични кризи и хронична анемия. Оплаквания от задух, световъртеж, умора, болки в дясното подребрие, чести болки в ставите и костите при потупване. При преглед се забелязва лек иктер или бледност на кожата и склерите. Има увеличение на черния дроб и далака, треска, често тромбоза с инфаркт на вътрешните органи, особено в далака и бъбреците. Често хематурията може да бъде толкова тежка, че да се превърне във водещ клиничен симптом. В резултат на излишък на билирубин в жлъчните пътища се образуват камъни. При тромбоза на малки съдове със сърповидни еритроцити се появяват хеморагични обриви и трофични язви по кожата и лигавиците. Тромбозата в съдовете на коремната кухина се проявява чрез синдром на коремна болка. Съдовата тромбоза води до промени в тръбните кости и черепа: изтъняване на кортикалния слой, разширяване на диплоичното пространство и радиална ивица (симптом на "таралеж" или "космат череп"). В периферната кръв - тежка анемия от нормо- или хипохромен тип, ретикулоцитоза (до 5-20%), нормобластоза, насочване на еритроцитите. Полумесецът на еритроцитите в оцветените намазки рядко се открива, той се открива чрез тест за хипоксия, тъй като се причинява от това състояние. Следователно, за да се открие такова явление, изкуствено се създава венозна конгестия с хипоксия чрез свиване на пръста за 5 минути. Когато се добави към капка кръв след нанасяне на турникет върху пръста на редуциращ агент -Натриевият метабисулфит също образува сърповидноклетъчни червени кръвни клетки. Електрофорезата на хемоглобина разкрива допълнителна лента.
Лечението е само симптоматично. При хемолитични кризи и значителна анемия са показани трансфузии на еритроцитна маса, промити еритроцити, лекарството "Erevit", при тромбоза - антикоагуланти, при инфекции - антибиотици, гамаглобулин. За да се ограничи образуването на сърповидни червени кръвни клетки, се използват препарати от урея, присколин, магнезиев сулфат и фенотиазинови препарати. При хиперспленизъм е възможна спленектомия. Прогнозата е неблагоприятна, пациентите умират в детска възраст поради тежки кризи.
Предотвратяването на хемолитични кризи при пациенти и носители на аномалия трябва да се състои в предотвратяване и облекчаване на хипоксия и ацидоза по време на некроза, трудно раждане, изкачване на височина, спускане на дълбочина.
В допълнение към сърповидно-клетъчната анемия има и форми на хемоглобинопатии, съдържащи други анормални видове хемоглобин. От тези аномалии най-честа е хемоглобинопатията С. В хемоглобин С глутаминовата киселина на 6-та позиция на веригата се заменя с лизин, в резултат на което хемоглобинът също кристализира, но в същото време еритроцитите придобиват мишенова, а не сърповидна форма. Клиничните прояви се откриват само при хомозиготно носителство.
Таласемия (средиземноморска анемия):
Таласемията е група хемолитични анемии, които се основават на инхибиране на синтеза на една от нормалните глобинови вериги. В образуването на глобиновата молекула участват четири полипептидни вериги, обозначени с буквите от гръцката азбука - алфа (), бета (), гама () и делта. Основният хемоглобин на възрастен HbA се състои от две вериги и две вериги; HbA2 - от двуверижен и двуверижен. ЧастHbF включва две и-вериги. Така всички видове хемоглобин се състоят от две β-вериги и две вериги от друг тип. Тази комбинация от вериги в глобиновата молекула позволява на хемоглобина да поддържа високата си разтворимост. Нарушаването на синтеза на една или друга глобинова верига води до утаяване на хемоглобина в еритроцита, увреждане на клетката и нейното преждевременно елиминиране от елементи на ретикулохистиоцитната система.
Може би пълно или частично инхибиране на синтеза на някоя от глобиновите вериги, но най-честата патология - и особено веригата, във връзка с която се разграничават два основни типа таласемия: алфа и бета форми.
Спектърът на клиничните прояви на заболяването е много широк: от безсимптомно носителство на мутантния ген до патология, несъвместима с живота. Четири гена участват в синтеза на α-глобиновата верига. Клиничната картина на -таласемия зависи от броя на дефектните гени, отговорни за синтеза на -веригата, и степента на нарушение на синтеза на последната. Дотогава могат да се образуват достатъчен брой β-вериги. докато не бъдат засегнати 3 или 4-глобинови гени. При пълно инхибиране на синтеза на α-веригата не се образуват хемоглобини А, А2 и F. Свободният α-глобин участва в образуването на патологичен Bars хемоглобин с много висок афинитет към кислорода. Този хемоглобин не дава кислород на тъканите на плода, което причинява тъканна асфиксия и, като правило, вътрематочна смърт.
Когато три β-глобинови гена са мутирани, се образува хемоглобин Н, състоящ се от четири бета вериги. Еритроцитите, съдържащи хемоглобин Н, имат по-кратък живот и лесно се разрушават в далака. Умерената микроцитна анемия се развива поради хемолиза на еритроцитите.
Дисфункцията на един или два от четирите α-глобинови гена е клинично безсимптомна илипричинява лека микроцитна хемолитична анемия.
Патологичните промени при β-таласемия се дължат на нарушение на синтеза на α-глобиновата верига и утаяване на прекомерно образуваната α-верига.
Според тежестта на клиничната картина таласемията се разделя на голяма, малка и минимална. Таласемия майор (болест на Кули) се среща при хомозиготи и се характеризира с рязко намаляване на синтеза на HbA със значително компенсаторно увеличение на HbF и HbA2, хемоглобинови форми с по-висок капацитет за свързване на кислород в сравнение с HbA. Неефективната еритропоеза поради прекомерния синтез на α-веригата, намаляването на кислородния капацитет на кръвта води до развитие на тъканна хипоксия, интензивна еритроидна хиперплазия и значително разширяване на обема на хемопоетичните зони, включително всички черепни кости.
При хомозиготна таласемия майор заболяването се проявява до края на първата година от живота и води до физически и психически инфантилизъм. Отбелязват се сплено- и хепатомегалия, изтощение. Развиват се промени в костите, свързани с повишена активност и хиперплазия на костния мозък - "кула" череп, макроцефалия, широко разположени тесни очни пукнатини (монголоидни).
При малка хетерозиготна форма на таласемия клиничните прояви на заболяването са много по-лесни, но морфологичната картина на кръвта е по-разнообразна. Преобладават хипохромни микроцити, срещат се мишеновидни и базофилно-гранулирани еритроцити. Повишена осмотична резистентност на еритроцитите. В някои случаи клинико-хематологичната картина наподобява желязодефицитна анемия. В тази връзка, изключването на хетерозиготна таласемия е необходимо в случаи на хипохромна анемия, рефрактерна на терапия с желязо. Сидеремия, положителен дисферален тест, наличие на хипохромни микроцити и таргетни еритроцити,повишаване на тяхната осмотична резистентност, спленомегалия, повишаване на малките фракции на хемоглобина свидетелстват в полза на таласемия.
Малка или минимална форма на таласемия се наблюдава по-често при деца на хетерозиготи с наследяване на заболяването само от един от родителите.
Витамин B12 и фолиева киселина се препоръчват поради възможния дефицит на тези хематопоетични фактори поради повишената еритропоеза. Показани са кръвопреливания - шокови курсове на измити еритроцити и едновременно с това въвеждане на дисферал за борба с хемосидерозата.
Железните препарати са абсолютно противопоказни. Назначаването на глюкокортикоидни хормони е непрактично поради намалена имунологична реактивност при таласемия. При явления на хиперспленизъм се препоръчва спленектомия.