Отидете на Уралска държавна медицинска академиядопълнително образование на Росздрав
КАТЕДРА ПО ХИГИЕНА И ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Ръководител на катедрата - доц. Ефремова Н.П.
Лекция за студенти от цикъл ОУ
Епидемиология
Определение за болнична инфекция.
Съвременни особености на епидемиологията на нозокомиалните инфекции
Научни и организационни принципи на епидемиологичния надзор.
Уместност и значимост на проблема
Произходът на VBI се корени в далечното минало. Инфекциозните заболявания, свързани с различни медицински интервенции и манипулации, са възникнали след появата на хората, участващи в лечението, а инфекциозните заболявания в болниците - от създаването на лечебните заведения и принципите на болничното лечение. Сега човек може само да предполага щетите, нанесени на човечеството от VBI през това време. Достатъчно е да си припомним думите на Н.И. Пирогова: „Ако погледна назад към гробищата, където заразените са погребани в болниците, не знам на какво да се учудвам повече: на стоицизма на хирурзите или на доверието, на което болниците продължават да се радват в правителството и обществото. Можем ли да очакваме истински напредък, докато лекарите и правителството не поемат по нов път и не започнат да унищожават източниците на болнични миазми“.
През 1867 г. Джоузеф Листър за първи път предполага, че инфекциите на рани, които са широко разпространени в хирургичните отделения и водят до висока смъртност, се причиняват от живи агенти. По-късно Листър свързва идеята за екзогенна инфекция с изследванията на Л. Пастьор и разработва последователна теоретично обоснована система от мерки за предотвратяване на инфекция на рани (антисептик с елементи на асептика). Той подчерта важността на унищожаването на микроорганизмите в обектите на околната среда в контакт с раната и защитата й от въздух.Ученията на Листър полагат основите за предотвратяване на инфекции на рани.
През 50-60-те години на ХХ век остротата на проблема с борбата с вътреболничните инфекции се усеща първо от икономически развитите страни. Където, на фона на постигнатите успехи в борбата с много инфекциозни и соматични заболявания, се отбелязва увеличение на заболеваемостта от вътреболнични инфекции.
Развитието на мрежа от болници и увеличаването на обема на болничната помощ в развиващите се страни доведе до увеличаване на честотата на вътреболничните инфекции, които се превърнаха в глобален проблем за общественото здраве.
Разрастването на вътреболничните инфекции в съвременните условия се генерира от комплекс от следните основни фактори.
Създаване на големи болнични комплекси с особена екология: висока гъстота на населението, представена главно от отслабени контингенти (пациенти) и медицински персонал. Постоянната и тясна комуникация на пациентите помежду си, изолацията на околната среда (отделения за пациенти, стаи за диагностика и лечебни процедури), оригиналността на неговата микрофлора, представена главно от устойчиви на антибиотици щамове на опортюнистични микроорганизми.
Формиране на мощен изкуствен (изкуствен) механизъм за предаване на инфекциозни агенти поради инвазивни медицински и диагностични процедури. Нарастващото използване на сложни техники за диагностика и лечение, изискващи специални техники за стерилизация, е от съществено значение.
Активиране на естествените механизми на предаване на патогени на инфекциозни заболявания, особено във въздуха и контактно домакинство, в условия на тясна комуникация между пациенти и медицински персонал в лечебните заведения.
Голям брой източници на инфекция под формата на пациенти, приети в болница с неразпознати инфекциозни заболявания, както и лица с нозокомиални инфекции, които усложняват основното заболяване в болницата. Важна роляпринадлежи на медицински персонал (носители, пациенти с изтрити форми).
Широко разпространена, понякога неконтролирана употреба на антимикробни лекарства. Не винаги добре обмислената стратегия и тактика на тяхното назначаване за лечение и профилактика на заболявания допринася за появата на лекарствена резистентност на микроорганизмите.
Образуване на болнични щамове на микроорганизми, характеризиращи се с висока устойчивост към лекарства и неблагоприятни фактори на околната среда (ултравиолетово облъчване, изсушаване, действие на дезинфектанти).
Увеличаване на рисковите групи, формирани от пациенти, които се кърмят и лекуват благодарение на постиженията на съвременната медицина.
Общото намаляване на устойчивостта на организма в популацията поради еволюционната му неподготвеност за бързо променящи се условия на живот поради бързия научен и технологичен прогрес и неговите сенчести страни - замърсяване на околната среда, екологична криза, променящи се условия на живот на населението (липса на движение, стрес, неблагоприятно въздействие върху тялото на шум, вибрации, магнитни полета и др.).
Бавно психологическо преструктуриране на някои клиницисти, които все още считат много вътреболнични инфекции (пневмония, пиелонефрит, възпалителни заболявания на кожата, подкожната тъкан и др.) Като неинфекциозна патология и ненавременно или изобщо не предприемат необходимите превантивни и противоепидемични мерки.
През последните години се наблюдава увеличаване на броя на хората с различни нарушения в имунната система: за тях вътреболничните инфекции стават основна причина за заболеваемост и смъртност.
Присъединяването на нозокомиални инфекции зачерква усилията, изразходвани за извършване на най-сложните операции или кърмене на новородени. Наслояване върху основнотозаболяване, нозокомиалните инфекции оказват голямо влияние върху състоянието на организма, водят до удължаване на времето за лечение, хронифициране на процеса, а в най-тежките случаи - до смърт на пациента.
Дълго време като нозокомиални инфекции се класифицираха само заболяванията, произтичащи от инфекция в болницата. Именно тази част от нозокомиалната инфекция, разбира се, най-забележимата и значима, на първо място привлече вниманието на обществеността и медицинските работници. Днес, според дефиницията на СЗО,AIе "Всяко клинично разпознаваемо инфекциозно заболяване, което засяга пациент в резултат на приемането му в болница или търсене на медицинска помощ, или болничния персонал в резултат на работата им в тази институция, независимо от появата на симптоми на заболяването по време на престоя в болницата или след изписването".
Нозокомиални инфекции (ВБИ)-сложно колективно понятие, което включва различни групи инфекциозна патология, групирани според мястото на възникване на инфекцията в лечебните заведения (ЛЗИ).
От това определение следва, че понятието нозокомиални инфекции включва както заболявания на пациенти, които са получили медицинска помощ в болници и клиники, медицински звена, здравни центрове, у дома и т.н., така и случаи на инфекция на медицинския персонал в хода на тяхната професионална дейност.
Този проблем буди все по-голяма тревога в България. Всяка година в България по далеч непълни данни се регистрират 50-60 хиляди случая на вътреболнични инфекции. В същото време регистрираната заболеваемост от вътреболнични инфекции в България не отразява напълно реалното състояние на нещата.
Социалният аспект на уврежданетосе отнася до увреждане на здравето на жертвата, до увреждане в някои нозологични форми, както и увеличениесмъртност на пациентите. Според СЗО смъртността сред хоспитализираните с нозокомиални инфекции е 10 пъти по-висока от тази сред тези без инфекция.
Патоген.Етиологичната структура на нозокомиалните инфекции е представена от широк спектър от опортюнистични бактерии, вируси, гъбички, протозои, които причиняват инфекциозен процес на фона на имунодефицитно състояние на микроорганизма, дължащо се на основната патология. Една от най-важните характерни черти на нозокомиалните щамове на нозокомиалните патогени е множествена лекарствена резистентност, висока устойчивост на неблагоприятни фактори на околната среда - изсушаване, излагане на ултравиолетови лъчи, дезинфектанти. При ниски концентрации на дезинфектанти болничните щамове на патогени могат не само да персистират, но и да се размножават в тях.
Според етиологията вътреболничните инфекциисе делят на две групи:
причинени от облигатни патогенни микроорганизми;
причинени от условно патогенни микроорганизми, включително тези, които са част от нормалната човешка микрофлора.
Първата групавключва"традиционни" (класически) инфекциозни заболявания- детски инфекции (морбили, дифтерия, скарлатина, рубеола, паротит и др.), чревни инфекции (салмонелоза, шигелоза и др.), HBV, HCV и много други заболявания. Появата им в болница може значително да усложни хода на основното заболяване, особено в детските болници и акушерските институции. Тези заболявания представляват приблизително 15% от нозокомиалните инфекции. Появата и разпространението в болниците на инфекциозни заболявания, причинени от облигатни патогенни микроорганизми, като правило се свързват с въвеждането на патогена в лечебните заведения или инфекцията на персонала при работа с инфекциозен материал.
Въвеждането на патогенни патогени в неинфекциозна болницаможе да възникне в следните случаи:
при приемане в болницата на пациенти, които са в инкубационния период на заболяването или носители на патогенен агент;
ако сред болничния персонал има носители на патогена;
от посетители на болници, особено по време на епидемии от грип и други остри респираторни вирусни инфекции, както и чрез дарени храни и други предмети.
При въвеждането на патогенни микроорганизми в болница има единични или многократни случаи на инфекциозни заболявания, регистрирани едновременно или последователно, което определя активността на текущия механизъм на предаване. Епидемиологичните прояви на тези заболявания, с редки изключения (болнична салмонелоза с въздушно-прахова инфекция, аерогенна инфекция с бруцелоза и др.), са добре известни, а ситуацията в болниците до голяма степен се определя от общата санитария и епидемиологичната ситуация. С увеличаването на заболеваемостта от дадена инфекция в региона се увеличава и честотата на заболяванията в болниците. Успехът на борбата с вътреболничните инфекции зависи от компетентното и добросъвестно прилагане на препоръчаните противоепидемични и превантивни мерки.
Към2-ра групавключват заболявания, причинени от опортюнистични патогени. Тази група представлява набор от инфекциозни заболявания с различна клинична изява и етиология, които са в причинно-следствена връзка с диагностично-лечебния процес. Структурата на тези заболявания се определя от гнойно-възпалителни заболявания, проявяващи се с локални възпалителни процеси със или без нагнояване и с тенденция към генерализация и развитие на сепсис. Включени са отделни нозологични форми, включени в групата на гнойно-възпалителните заболяванияМеждународна класификация на болестите в различни рубрики. Списъкът на гнойно-възпалителните заболявания включва повече от 80 независими нозологични форми. Сред патогените доминиратстафилококи, стрептококи, грам-отрицателни бактерии(E. coli, Klebsiella, Proteus, serrations и др.). Чести са случаите на нозокомиална инфекция с Pseudomonas, legionella, ротавирус, CMV и др. (табл. 1).
През последните десетилетия се увеличи значението на бактериите от рода Nocardia, различни представители на семейство Enterobacteriaceae, гъби от рода Candida, криптококи, пневмоцисти, криптоспоридии и други протозои. Етиологичното значение на различните патогени варира във времето. По този начин през последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на ролята на грам-отрицателните бактерии и намаляване на ролята на грам-положителните бактерии в болничната патология. Въпреки това, в конкретни болници с определен профил на основните патогени, нозокомиалните инфекции са относително стабилни. Видът на микроорганизмите зависи от определени фактори: локализацията на патологичния процес, профилът на болницата, съставът на пациентите.
По този начин патологията на пикочните пътища се причинява почти изключително отграм-отрицателни микроорганизми.
При инфекции на долните дихателни пътищаPseudomonas aeruginosa и пневмококидоминират при имунодефицити (HIV инфекция), както ипневмоцисти.
Грам-положителната микрофлора(стафилококи, стрептококи) преобладава в акушерските болници,чревни инфекции(коремен тиф, шигелоза) в психиатричните болници,хеликобактериозав гастроентерологичните болници,грам-отрицателна микрофлораистафилококии др. в хирургични отделения.
Основните причинители на вътреболничните инфекции