Отравяне със стрихнин и неговото лечение
Отравянето със стрихнин някога се смяташе за най-сериозната форма на случайно отравяне с наркотици при деца под 5-годишна възраст. В края на 20-те години на миналия век се съобщава средно за около три смъртни случая на седмица, но по-новите статистики съобщават за 190 смъртни случая и само една смърт, причинена от стрихнин през 1989 г. Този спад се дължи главно на премахването на стрихнина от различни тоници и лаксативи без рецепта.
Употребата настрихнине ограничена до ветеринарни и немедицински продукти като родентициди. Стрихнин е открит във фалшиви лекарства. Случаи на отравяне със стрихнин, независимо дали са случайни, самоубийствени или извършени с намерение за убийство, все още понякога се случват.
Съобщава се, че леталната доза стрихнин е много ниска от 5-10 mg, но по-важното е, че оцеляването е възможно след поглъщане на много високи дози (над 3500 mg). Поглъщането на стрихнин трябва да се подозира при всички случаи на необясними гърчове, особено ако жертвата участва в селскостопанска работа или е известно, че има достъп до стрихнин.
а)Подготвителни форми. Стрихнинът, основният алкалоид, е бяло кристално вещество без мирис и горчив вкус, получено от узрелите семена на дървото Strychnos (S.nux-vomica), произхождащо от Индия. През XVI век. в Германия за първи път е използван като родентицид. Той е въведен в медицинската практика през 1540 г. и продължава да се използва до 60-те години като част от много лаксативи, стимуланти и тоници.
Много таблетки имат ярка сладка или шоколадова обвивка, което ги прави привлекателни за децата. Вече не се продават препарати, съдържащи стрихнинАмериканските аптеки, но все още се среща в някои ветеринарни лекарства, родентициди, авициди и понякога може да се намери в незаконно разпространявани фалшиви лекарства, като кокаин.
Повечето домашни лекарства съдържат 0,25-0,35% стрихнин, въпреки че се предлагат по-концентрирани форми. Понастоящем отравяне обикновено възниква при следните обстоятелства: 1. Случайно поглъщане от деца на патентовани тоници или противовъзпалителни средства. 2. Опит за самоубийство чрез поглъщане на вермициди. 3. Употреба на незаконни фалшиви лекарства (особено кокаин).
b)Смъртоносна доза. Съобщава се, че смъртоносните дози стрихнин могат да бъдат от 5 до 10 mg, но по-важното е, че оцеляването е възможно след поглъщане на много високи дози (над 3500 mg). В един случай поглъщането на 75 таблетки стрихнин (4,8 g) е довело до смърт.
в)Професионална експозиция. Отравянето със стрихнин е по-често срещано при ветеринари или тези, които работят в селското стопанство.
г)Токсикокинетика на отравяне със стрихнин: -Абсорбция. Стрихнинът се абсорбира бързо от стомашно-чревния тракт или носната лигавица. Има слабо свързване с протеини.
-Разпределение(Vd). Привидният обем на разпределение при един от пациентите е 13 l/kg.
-Извличане. Полуживотът на абсорбция е около 15 минути. Метаболизмът протича в съответствие с кинетичните процеси от първи ред, докато преобладава ензимното разграждане, извършвано от микрозомалната система на черния дроб. Полуживотът е приблизително 10 ч. По-малко от 1% от лекарството се екскретира внепроменен в урината.
д)Механизъм на действие. Стрихнинът предотвратява абсорбцията на глицин в инхибиторните синапси, особено във вентралните рогови процеси на гръбначния мозък. Това в крайна сметка води до възбуда с минимална сензорна стимулация, докато се предизвикват дифузни мускулни контракции. Има класическа клинична картина на конвулсивна активност при буден пациент без фаза след пристъп.
е)Клиника за отравяне със стрихнин. Симптомите обикновено се появяват 15-30 минути след поглъщане и само 5 минути след вдишване. Първоначалните симптоми включват подозрителност, повишено съзнание и мускулни спазми. Обикновено се отбелязват генерализирана хиперрефлексия и свръхчувствителност. Това е последвано от много тежки конвулсии, обикновено с продължителност от 30 секунди до 2 минути. Развива се опистотонус: задните арки, крайниците са неестествено разширени, челюстите са плътно стиснати.
Спазмът на лицевите мускули може да бъде толкова силен, че да се появи сардонична усмивка (risus sardonicus). Мускулите обикновено се отпускат между спазмите. Пациентът запазва ясно съзнание по време и след конвулсии. Това е важно за поставяне на диагноза. Повечето пациенти не преживяват повече от пет пристъпа и смъртта обикновено настъпва в рамките на няколко часа. Спирането на дишането, причинено от спазми на дихателните мускули, е фатално. Прогнозата за преживяемост е добра, ако пациентът е живял повече от 5 часа след отравянето.
Мускулните спазми, предизвикани от стрихнин, причиняват следните усложнения: хипоксия, хипертермия, сърдечен арест, рабдомиолиза и остра бъбречна недостатъчност. Спазмите на мускулите на гръдния кош и диафрагмата причиняват хипоксия и хиперкапния.Неконтролираната прекомерна мускулна активност води до хипертермия и рабдомиолиза. Често има тежка метаболитна ацидоза, която не съответства по мащаб на лактатната ацидоза. Рабдомиолизата води до развитие на остра бъбречна недостатъчност.
g)Диференциална диагноза. Диференциалната диагноза трябва да изключи тетанус, бяс, менингит, истерия и поглъщане на фенотиазини, кокаин, PCP, хлорирани въглеводороди, изониазид или други вещества, които могат да причинят миоклонус или гърчове.
з)Лабораторни находки за отравяне със стрихнин:
-Аналитични методи. Съществуват редица методи, чрез които стрихнинът се открива в стомашен аспират, урина, кръв и тъкани. Има тестове за падане, които отчитат промените в цвета. Те са лесни за изпълнение, но не са достатъчно конкретни. Тънкослойната хроматография (TLC) осигурява надеждна качествена информация, докато високоефективната течна хроматография (HPLC) осигурява точни количествени данни. В повечето случаи качествен анализ, като TLC, е достатъчен, за да потвърди адекватно факта на отравяне със стрихнин. Пробите от урина и стомашен аспират са най-подходящи за диагностика. Концентрациите в кръвта не дават надеждни резултати.
-Кръвни нива. Кръвните нива могат да достигнат 11 mg/l.
i)Лечение на отравяне със стрихнин:
-Стабилизиране на състоянието. Основните насоки на лечение са предотвратяване на абсорбцията, елиминиране на хипоксията и ацидозата, минимизиране на мускулните спазми и поддържане на адекватно отделяне на урина. От особено значение е интензивното лечение на дихателните пътища. Ipecac е противопоказан, тъй като конвулсиите започват бързо и повръщането може да причини мускулни спазми илипоне усложняват лечението им. Стомашната промивка винаги трябва да бъде придружена от защита на дихателните пътища, тъй като дразненето на ларинкса може да причини неконтролирани конвулсии. Активният въглен трябва да се прилага както преди, така и след стомашна промивка. Тъй като 1 g активен въглен свързва 950 mg стрихнин, ранното прилагане на въглен може да намали количеството на абсорбирания токсин.
-Помогнете за усилване. Преди оценка на миоглобинурията се препоръчва да се приложи достатъчно интравенозна течност за поддържане на интензивно отделяне на урина. За идентифициране на лакунарни синдроми са необходими серия от физически прегледи и консултации с хирурзи. Мерки за подобряване на елиминирането като форсирана диуреза и перитонеална диализа не могат да бъдат препоръчани, тъй като те все още не са адекватно проучени.
-Стрихнинови антидоти. Няма противоотрови.
-Поддръжка. Активният контрол на гърчовете е ключът към успешното лечение. Диазепам се счита за лекарство на първи избор и може да са необходими големи дози от това лекарство (напр. повече от 1 mg/kg диазепам). Друг интравенозен бензодиазепин, който трябва да е ефективен, е лоразепам. Ако интравенозните бензодиазепини и барбитурати не контролират успешно гърчовете, е необходима невромускулна блокада с агенти като панкуроний (0,04–0,1 mg/kg). Клиничното протичане е кратко. При успешно лечение обикновено настъпва пълно възстановяване.