Овариална аменорея
Овариалните форми на аменорея са причинени от функционални, органични промени и вродена патология на яйчниците. Най-честата причина за функционални и морфологични нарушения на яйчниковото ниво на регулация на менструалния цикъл е синдромът на поликистозните яйчници. Намаляване или изчерпване на хормоналната функция на яйчниците се отбелязва при синдром на резистентни яйчници и синдром на изтощение на яйчниците. Органичните промени в яйчниците, придружени от менструална дисфункция, са причинени от хормонално активни тумори на яйчниците.
Синдром на поликистозните яйчници.Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е патология на структурата и функцията на яйчниците с много разнообразна клинична картина, чийто най-постоянен компонент е ановулацията. PCOS се състои от значителни морфологични промени в яйчниците. Това е гладка и плътна албугинея, пролиферация на съединителната тъкан, увеличаване на броя на кистозно-модифицираните фоликули при липса на доминантен фоликул. Поликистозните яйчници са увеличени по обем (повече от 9 cm 3 ) в резултат на пролиферация на съединителната тъкан, албугинеята е перлено бяла. При разрязване кортикалния слой прилича на пчелна пита, тъй като фоликулите са с различен диаметър.
PCOS се придружава от хронична ановулация, безплодие, често метаболитни нарушения, намален глюкозен толеранс, както и хиперандрогенизъм и, следователно, вирилизация. Прекомерно високото производство на андрогени допринася за растежа на интерстициалната тъкан при PCOS.
Според резултатите от многобройни хормонални и клинични изследвания, първичен (синдром на Stein-Leventhal, описан от I. Stein и M. Leventhal през 1935 г.) ивторична поликистоза на яйчниците. Вторичните поликистозни яйчници се развиват с надбъбречна хиперандрогения, хиперпролактинемия, неврообменно-ендокринни синдроми.
Най-удобен за използване в клиничната практика е този, предложен от M.L. Кримска класификация, включваща следните три форми:
- • типична форма, придружена предимно от овариална хиперандрогения - първична поликистоза на яйчниците;
- • комбинирана или смесена форма с овариална и надбъбречна хиперандрогения;
- • централна форма с хиперандрогения и тежка дисфункция на централните части на репродуктивната система с преобладаване на вторична поликистоза на яйчниците.
Етиология и патогенеза.Етиологията и патогенезата зависят от формата на PCOS. През 60-те години патогенезата на типична форма на PCOS (синдром на Stein-Leventhal) се свързва с генетично обусловен дефицит на овариални ензими, блокиращи превръщането на андрогените в естрогени. Въпреки това последващи проучвания показват, че активността на гранулозните клетки зависи от FSH. Нарушаването на процеса на ароматизиране на андрогените в естрогени води до натрупване на тестостерон (активен андроген) и намаляване на нивото на естроген в яйчниците. В резултат на това цикличната секреция на гонадотропини се нарушава по механизма на обратната връзка, което от своя страна води до хиперплазия на стромата и тека клетките на яйчниците, прекомерно или повишено производство на андрогени. Андрогените се превръщат частично в естрон, а част от естрона се превръща в естрадиол. Това обаче не е достатъчно за появата на преовулаторен и лутеален пик. Менструалният цикъл става монофазен. В патогенезата на смесената форма на PCOS отключващият механизъм може да бъде първичните нарушения.функции на надбъбречната кора или преходен излишък на надбъбречни андрогени по време на периода на адренархе. В периферните тъкани андрогените се превръщат частично в естрогени. При достигане на критичното телесно тегло се увеличава периферната конверсия на андрогените в мастната тъкан. Това е придружено от увеличаване на синтеза на LH в хипофизната жлеза и нарушение на съотношението LH / FSH, което води до хиперплазия на тека клетките и стромата на яйчниците. Тези структури синтезират андрогени в излишък. Хиперандрогенизмът инхибира узряването на фоликулите, води до ановулация и допълнително потиска секрецията на FSH. Така порочният кръг се затваря. Участието на мозъчните структури в развитието на заболяването на централната форма на PCOS се потвърждава от хронологичната връзка между началото на заболяването и стресовото състояние (начало на сексуална активност, психическа травма, раждане, аборт). Дисфункцията на ЦНС може да бъде резултат от остра или хронична инфекция или интоксикация. В същото време синтезът и освобождаването на ендогенни опиоиди се увеличават, което нарушава допаминергичната регулация на секрецията на GnRH, води до повишаване на базалното ниво на секреция на LH, относително намаляване на производството на FSH и нарушена фоликулогенеза. Увеличаването на освобождаването на LH при PCOS се дължи както на първичното разрушаване на синтеза на GnRH, така и на хроничната ановулация. И двата ефекта се потенцират взаимно. Сегашното разбиране за патогенезата на PCOS, в допълнение към нарушенията на хипоталамо-хипофизния комплекс, яйчниците и надбъбречните жлези, включва метаболитни нарушения и автопаракринни фактори, регулиращи стероидогенезата в яйчниците. Метаболитните нарушения са свързани с инсулин-глюкозната система, тъй като инсулинът участва в производството на овариални андрогени. Затлъстяването не играе решаваща роля в патогенезата на PCOS, но в резултат на хиперинсулинемия иинсулиновата резистентност изостря съществуващите ендокринни нарушения. При пациенти със затлъстяване и инсулинова резистентност хроничната хиперинсулинемия стимулира образуването на инсулиноподобен растежен фактор-1 (IGF-1). IPFR-1 чрез специфични рецептори увеличава образуването на андрогени в тека клетките и интерстициалната тъкан на яйчниците. В допълнение, инсулинът е в състояние да инхибира образуването на глобулини, свързващи половите хормони в черния дроб, в резултат на което свободната биологично активна фракция на тестостерона се увеличава в кръвта.
Съществува и хипотеза, че стимулиращият ефект на инсулина върху синтеза на андрогени в яйчника се дължи на генетична предразположеност.
PCOS се развива при жени с нормално телесно тегло. В кръвта им е повишено нивото на соматотропния хормон, който предизвиква образуването на IPFR-1 в гранулозните клетки и засилва образуването на яйчникови андрогени. Изследването на биосинтезата на хормони в гранулозни клетки на поликистозни яйчници показва, че лутеинизираните клетки губят способността си да синтезират прогестерон. Това е един от възможните механизми на ановулация при пациенти със СПКЯ.
Клиника.Клиничните прояви на PCOS са много различни, но основните при всички форми на PCOS са хипо-, опсо-, олиго- и аменорея. Нарушенията на фоликулогенезата водят до развитие на ановулаторно първично и вторично безплодие.
При типичната форма на PCOS менструалните нередности започват с менархе. При смесена форма на PCOS, късната менархе се комбинира с нарушение на менструалния цикъл в бъдеще под формата на вторична аменорея. В репродуктивна възраст се наблюдава хронична ановулация и безплодие, по-често първично. При централната форма на PCOS менархето е нормално, но менструалният цикъл е нестабилен. Това впоследствие води дохипо-, опсо-, олиго- или аменорея. Нарушенията на репродуктивната функция се състоят в спонтанен аборт при кратки срокове и вторично безплодие. В допълнение към менструалната дисфункция се отбелязва дисфункция на хипоталамо-хипофизната система. Началото на заболяването може да бъде стрес, аденовирусна инфекция, мозъчна травма.
Клиничната картина на PCOS до голяма степен се определя от общи метаболитни нарушения, като дислипидемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм и повишен риск от генитални хиперпластични процеси. Тези нарушения могат да причинят ранно развитие на атеросклеротични съдови промени, хипертония и коронарна болест на сърцето. При 50% от пациентите с типична форма на PCOS има наднормено телесно тегло от юношеска възраст с равномерно разпределение на подкожната мастна тъкан. Затлъстяването е рядко при смесен PCOS. При централната форма водещото оплакване на пациентите е наднорменото тегло. Затлъстяването достига II-III степен; мастната тъкан се локализира предимно в областта на раменния пояс, долната част на корема и бедрата.
Под редакцията на G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko