Патологична анатомия на левкемия
Обща характеристика на патологичните промени. Левкемията се характеризира с пролиферация на клетки от хематопоетична тъкан, които се различават от нормалните по загубата на способността си да узряват. Левкемичният процес започва с увреждане на хемопоетичните органи (костен мозък, лимфна тъкан). Включва и онези органи, които са били хематопоетични в пренаталния период (черен дроб, далак). Постепенно процесът се генерализира и почти навсякъде се установяват левкемични инфилтрати. Те възникват автохтонно от недиференцирани ретикуларни клетки, разположени в стените на кръвоносните съдове, интерстициума на жлезите и паренхимните органи, в мембраните на нервната тъкан, серозните листове. Левкемичните инфилтрати или дифузно инфилтрират органа, или се появяват като малки или по-големи възли. При възрастни, в 8-10% от случаите на остра левкемия (N. A. Kraevsky и M. P. Khokhlova), при деца много по-често левкемичните инфилтрати могат да имат туморен характер, те покълват, спояват и притискат съседни органи и тъкани.
При деца се появява тумороподобна форма на остра левкемия с локализация и начало на процеса в тимуса [Кук (J. Cook); цветн. маса, фиг. 5].
При хронични форми на левкемия могат да се наблюдават и тумороподобни форми, а туморните израстъци са локализирани в органи, които при тази форма на левкемия са най-участващи в процеса (N. A. Kraevsky и M. P. Khokhlova). Например при хронична лимфоцитна левкемия се наблюдават тумороподобни израстъци в ретроперитонеалните лимфни възли или в лимфните възли на медиастинума.
Вторичните изменения при левкемия зависят отнедостатъчност на органите на кръвоносната система като цяло и от локални нарушения на кръвообращението и тъканен трофизъм, развиващи се във връзка с растежа на левкемични инфилтрати. Поради анемия (левканемия) има изразена бледност на кожата, лигавиците и вътрешните органи.
Кожата може да покаже фокални левкемични инфилтрати под формата на синкаво-червени повдигнати възли или дифузна левкемична инфилтрация, като facies leonina (вижте Кожни прояви на левкемия по-долу). В областта на левкемичните инфилтрати и извън тях по кожата често се развиват кръвоизливи, некроза, гангрена и вторично нагнояване. Некрозата се локализира в ъглите на устата, носните отвори, на гърба, задните части (места на рани от залежаване).
В храносмилателния тракт по-често се наблюдава левкемична инфилтрация на лигавиците. Сливиците са рязко увеличени, особено при остри форми на левкемия, със симптоми на гангренозен разпад. Може да възникне дифузна левкемична инфилтрация на венците (левкемичен гингивит). Дифузната левкемична инфилтрация на стомашната лигавица води до нейното рязко удебеляване с изразено нагъване (хирусоподобна левкемична стомашна инфилтрация). Нодуларна плакоподобна левкемична инфилтрация също се наблюдава в областта на стомаха (печатна таблица, фиг. 4). Пейеровите петна и единичните чревни фоликули, увеличаващи се по обем, могат морфологично да симулират картина на церебрален оток при коремен тиф; това сходство се засилва поради наличието на некроза и улцерация. Язвено-некротични промени могат да се появят в лигавицата на ларинкса, епиглотиса; в лигавиците на пикочните и гениталните органипътеките са по-рядко срещани.
Дифузната левкемична инфилтрация на серозни листове води до тяхното замъгляване и удебеляване, което може да симулира картина на хронично възпаление, като менингите. По плеврата, перикарда и твърдата мозъчна обвивка се откриват нодуларни или подобни на плаки плоски левкемични инфилтрати.
Левкемичната инфилтрация на костния мозък, чието откриване е от съществено значение за диагностицирането на левкемия, обикновено е дифузна. Мастният костен мозък се заменя с клетъчен мозък и може да бъде изваден под формата на „колбас“ при рязане на дълги тръбести кости, например диафизата на бедрената кост; цветът на костния мозък зависи от формата на левкемия и може да бъде червеникав, червеникаво-сив, зеленикав или черен от огнища на кръвоизлив.
Костна тъкан - в повечето случаи със симптоми на остеопороза, забележими още при макроскопско изследване. При остри степени на остеопороза костта може да се нареже с нож. Остеосклерозата е по-рядко срещана.
Лимфните възли в по-голямата част от случаите са дифузно инфилтрирани, белезникави, туморовидни на разрез, с червеникави и черни огнища.
В паренхимните органи (черен дроб, бъбреци) и жлезите дифузната левкемична инфилтрация води до значително увеличаване на техния обем и тегло. Паренхимът на органа претърпява атрофия; нарушенията на кръвообращението водят до кръвоизливи, некрози, инфаркти, понякога с разкъсване на капсулата на органа. Левкемичните инфилтрати в паренхимните органи имат вид на множество, еднакви по обем, белезникави възли или възли, хомогенен вид, мека консистенция, което наподобява метастази на злокачествени тумори (печатна таблица, фиг. 1).
В белите дробове в повечето случаи по време на хистологично изследване се открива левкемична инфилтрация, разпространяваща се по перибронхиалната тъкан и по алвеоларните прегради. Нарушенията на кръвообращението водят до появата на излив в кухината на алвеолите. Присъединяването на автоинфекция е придружено от развитие на пневмония, абсцеси и гангрена.
Левкемичният процес, като правило, е придружен от хеморагична диатеза, която често е пряка причина за смъртта на пациентите. Типични кръвоизливи в мозъка с масивни огнища на червено омекотяване или под формата на хеморагична пурпура. Характеризира се с кръвоизливи в епикарда, плеврата, перитонеума, в бъбречното легенче (печатна таблица, фиг. 2), в белите дробове, в кухината на стомашно-чревния тракт.
Автоинфекцията в засегнатите от левкемичния процес тъкани може да доведе до развитие на коков или микотичен сепсис.
Съвременните методи на лечение с хормони и антиметаболити значително променят картината на левкемията. Терапевтично причинената патоморфоза (виж) левкемия води до промяна в качеството на самите левкемични клетки, до дегенерация и некроза на левкемични инфилтрати. Качествените промени в характера на левкемичните инфилтрати се изразяват в появата на атипични ретикуларни клетки и в плазматизацията. Особено значими са дистрофията и некрозата на левкемични клетки в костния мозък, което в някои случаи води до панмиелофтиза. В редки случаи масовият разпад на левкемичните клетки и техните ядра води до образуване на камъни в бъбреците и инфаркти на пикочната киселина до развитие на анурия. В костната тъкан, особено при хормонална терапия при деца, остеопорозата се увеличава с развитието на бревиспондилия(слягане на прешлените в кранио-каудална посока), нарушение на статиката и появата на варовикови метастази в органите. Рядко се наблюдава засилване на остеосклерозата до изгаряне. Съвременната комплексна терапия на левкемия може също да бъде придружена от появата на синдром на Иценко-Кушинг, атрофия на надбъбречната кора, хиперплазия на предния дял на хипофизната жлеза, плазморагия и артериолонекроза, фокална некроза на паренхимните органи и увеличаване на септичните процеси, въпреки употребата на антибиотици.