Патологична допълнителна анастомоза и нейната роля впатогенеза на синузит
Четвъртък, 2 март 2017 г
Мнозина са болезнено запознати с такова заболяване като синузит, по-точно, остро или хронично заболяване на максиларния синус.
Има силно мнение, че предполагаемата хронична форма на това заболяване практически не се лекува до пълно възстановяване и има рецидиви. Като всяка друга болест, тя има първопричина, следствие и утежнен краен резултат. Често незначително и незначително изменение е причина за хронифицирането на това заболяване.
В днешно време модерното ендоскопско оборудване ни позволява да хвърлим нов поглед върху структурните особености на анатомията и физиологията на човешкото тяло. Искам да насоча вниманието ви към същността на това заболяване и, според мен, една от честите причини за рецидив на синузит.
Максиларните синуси са кръстени на Натаниел Хаймор, английски хирург и анатом, който пръв описва заболяването на максиларните синуси като възпаление на лигавицата. Това заболяване по-късно се нарича синузит.
Местоположението на максиларния синус се характеризира с разпространението на почти цялото тяло на горната челюст. Обемът и формата на синуса при всеки човек е индивидуален и зависи от анатомията на черепа. По време на живота синусите растат и променят формата си. Ако при новородените те са малки ямки, тогава при възрастните хора те могат да достигнат максимални размери.
Синусите са свързани с носната кухина чрез тесен канал. Обикновено максиларните синуси са пълни с въздух. Синусите са покрити с лигавица, която осигурява отстраняването на вредни микроби, бактерии и други микроорганизми.
Синусът се състои от горна, долна, вътрешна, предна и задна стена. Отклонението на всеки от тях от нормалното им състояние причиняваразлични патологични състояния. Например възпалението на външната стена има отрицателен ефект върху органите на зрението, тъй като граничи с очните гнезда. Възпалената област може да окаже натиск върху очите, да притисне каналите на слъзните жлези и да доведе до подуване на клепачите и други тъкани. Всичко това причинява различни видове болка и може да доведе до зрителни увреждания.
Долната стена може да има структурни дефекти, при които възпалението на венците поради някаква инфекция се предава на лигавицата на максиларния синус и води до одонтогенен синузит. Вътрешната стена или, както се нарича още, медиалната, съдържа проход под формата на канал от областта на синусите към носната кухина. Запушването на този канал е основната причина за синузит.
Прекомерната дебелина на предната стена води до усложнение на пункцията по време на лечението на синузит, което значително усложнява самата процедура. Правенето на пункция става не само неефективно, но и опасно. Задната страна на задната стена е в контакт с големия плексус, в който са разположени венозните канали. Поради това рискът от отравяне на кръвта по време на възпаление на синусите е висок.
Максиларните синуси изпълняват следните функции:
1. Участие в разпознаването на миризми. Повърхността на синуса има специална структура, способна да упражнява функцията за усилване на обонятелните рецептори на носната кухина.
2. Процесът на филтриране на въздуха при назално дишане. Преди да попадне в белите дробове, въздухът преминава процес на пречистване, загряване до комфортна температура и стабилизиране на влажността на вдишвания въздух.
3. Защитна функция. Проявява се в забавянето на лигавицата на вируси и бактерии, вредни за тялото, които впоследствие се екскретират от тялото.
В допълнение, максиларният синус участва във формирането на тембъра и звука на гласа.Кухините в синусите изпълняват резонансна функция. При поглъщане на различни лекарства лигавицата осигурява бързото им навлизане в тялото, поради абсорбцията в кръвоносните съдове.
Но микрофлората на тялото е изключително уязвима поради високия риск от запушване на свързващия канал. Продължителното запушване на анастомозата допринася за натрупването на слуз и нейното удебеляване, до превръщането му в гной. Това от своя страна води до различни видове възпаления на стените на синусите, причинявайки различни заболявания.
Вродени дефекти в структурата на носната кухина или максиларните синуси също могат да провокират заболяване като синузит. Човешката анатомия е такава, че дори и при най-силен имунитет, именно поради структурните особености, податливостта на човек към синузит е изключително висока.
Искам да ви обърна специално внимание на един от тези дефекти, а именно този допълнителен - патологичната анастомоза на медиалната стена на максиларния синус.
Във времена, когато ендоскопската хирургия не беше развита, беше много трудно да се определи местоположението на допълнителна патологична анастомоза. Понякога се открива като находка по време на радикални, изключително травматични операции на максиларния синус.
Ендоскопското изследване на носната кухина може да се извърши с твърд или гъвкав ендоскоп с диаметър 4 mm с ъгъл на видимост 300 градуса. Ако носните проходи са много тесни, носната кухина може да се изследва с твърди ендоскопи с диаметър 2,7 mm или 1,9 mm. Този метод изисква минимално време и се понася лесно от пациента. Изследването се провежда след анемизация и еднократно смазване на носната лигавица с 5% разтвор на лидокаин. Проучването включва три основни момента: последователноизследване на долните, средните и горните носни проходи. В същото време се обръща внимание на цвета на лигавицата, размера и състоянието на носните раковини, наличието и характера на секретите, състоянието на естествените фистули на параназалните синуси, фарингеалната тонзила и устията на слуховите тръби. С диаметър на анастомозата на максиларните синуси > 4 mm или ако се намира в долния носен ход (след операция), дисталният край на гъвкавия ендоскоп може да се вкара в синуса и да се изследва състоянието на лигавицата и наличието на съдържимо. Методът позволява да се разкриедопълнителна анастомоза на максиларните синуси (МС).
Допълнителната фистула се намира зад основната фистула. Най-често допълнителната анастомоза се намира във фонтанелите, описани за първи път през 1893 г. от австро-унгарския анатом и антрополог Е. Цукеркандл. Фонтанелите се считат за аномалии в развитието на медиалната стена на максиларния синус. В тези области няма костна основа на различни дължини, а медиалната стена на синуса е представена от тънък слой контактни лигавици на синусите и носната кухина.
При остър и хроничен синузит мукопурулентният секрет от засегнатите максиларни синуси се транспортира от ресничестия епител директно през естествената фистула в носната кухина, след това тече по страничната стена на носната кухина до дъното на носната кухина, по протежение на дренажа, секретът навлиза в допълнителната фистула и обратно в кухината на максиларния синус. Това е едно от най-важните патогенетични нарушения при синузита. Този патологичен механизъм е нареченсиндром на тайната рециркулация.
При този синдром съдържанието на максиларния синус, образувано по време на възпалителния процес, рециркулира между естествената и допълнителната анастомоза,като по този начин провокира развитието на патологичния процес в VChP.
При хронични форми на риносинузит, и по-специално при възпаление на максиларния синус с образуване на полипи, кисти или откриване на чужди тела, е необходимо да се използва хирургичен метод на лечение. Като хирургично лечение в световната практика се използва методът - ендоскопска ендоназална микромаксиларна синусектомия.
Ендоскопската микромаксиларна синусектомия е по-щадящ метод, при който не се нарушава целостта на тъканите за достъп до оперираното място. С негова помощ се отстраняват образувания: полипи, кисти, натрупвания на гнойни маси с помощта на ендоскоп. Те се отстраняват внимателно през естествената анастомоза (дренажен отвор) на максиларния синус, докато инструментите се вкарват през носа, без да се срязва или пробива нещо допълнително. Хирургът може ясно да види увеличено изображение на оперираната област на монитора, така че увреждането на здравите тъкани е изключено. По този начин се извършва точна диагноза и лечебни процедури. По време на тази операция често се откриват горните допълнителни анастомози, които са причина за чести рецидиви на възпаление на максиларния синус. Правилната и правилна тактика е свързването на допълнителна и естествена анастомоза, отстраняване на част от фонтанела и желаното изглаждане на ръбовете със специален микродербридер.
Бих искал да насоча вниманието на лекарите от първичната медицинска помощ, а именно УНГ лекарите на поликлиниките, да им препоръчат, в случай на ендоскопска амбулаторна диагностика на страничната стена на носната кухина и ако се открият допълнителни анастомози, правилно да обяснят на пациентите същността на тази патология и да предложат правилната тактика на лечение, а именно ендоназалния ендоскопски хирургичен метод.