Патология на бялата кръв
Левкопенията като патологично състояние
Промените в бялата кръв могат да бъдат от качествен и количествен характер. Качествените промени се проявяват в нарушение на левкопоезата в хемопоетичните органи и появата на незрели, дегенеративно променени левкоцити, както и злокачествени клетки. Количествените промени се изразяват в левкопения, левкоцитоза.
Левкопенията е състояние, характеризиращо се с намаляване на броя на левкоцитите в единица кръвен обем под 4,0 * 109 / l. Сред всички левкопенични състояния най-голям дял заема левкопенията, поради преобладаващо намаляване на неутрофилите, т.е. неутропения. При неутропения броят на неутрофилите в периферната кръв винаги е под 1,5 * 109 / l. Най-често левкопенията (неутропенията) е симптоматична, като временен хематологичен признак на множество патологични процеси и заболявания и много по-рядко може да бъде проява на независим синдром, при който има постоянно или периодично намаляване на броя на левкоцитите в циркулиращата кръв.
Видове левкопения
В зависимост от патогенетичните механизми се разграничават следните основни видове неутропения:
1) неутропения, причинена от нарушение на образуването на левкоцити;
2) неутропения, причинена от нарушена двигателна активност на неутрофилите и тяхното излизане от костния мозък в кръвта;
3) неутропения, свързана с повишено разрушаване на левкоцитите в съдовото легло или тяхното използване;
4) преразпределителна неутропения.
Причини за левкопения
Нарушаването и инхибирането на левкопоезата в костния мозък може да се дължи на следните фактори:
1) наследствени дефекти в стволовите хематопоетични клетки, водещи до нарушаване на тяхната пролиферация и диференциация;
2). нарушение на механизмите за регулиране на левкопоезата (дефицит на тиреоидни хормони, PS, намаляване на нивото на левкопоетини (GM-CSF, G-CSF, YL-3, IL-5) или чувствителност към тях на клетките на левкоцитния зародиш на хематопоезата);
3). дефицит на вещества, необходими за пролиферацията и узряването на левкоцитите (витамин В12, фолиева киселина, витамин В1, желязо, мед и др.);
4). намаляване на левкопоетична тъкан поради нейното изместване от туморна тъкан, метастазираща в костния мозък;
5). увреждащи ефекти на различни миелотоксични фактори (йонизиращо лъчение; химикали - бензен, толуен, арсен и др.; химиотерапевтични средства).
6. Увреждане на хемопоетичните клетки на костния мозък от бактериални токсини и вируси;
7). имунно увреждане на стволови клетки или прекурсорни клетки на миелопоезата.
Няколко фактора могат да доведат до нарушаване на освобождаването на зрели левкоцити от костния мозък. Първо, това може да бъде свързано с генетично определени дефекти в контрактилните протеини, по-специално с нарушение на способността на актина да полимеризира, което се проявява в нарушение на двигателната активност на неутрофилите. Второ, инхибирането на миграцията на неутрофилите може да бъде резултат от увреждане на клетъчните мембрани от наследствен или придобит характер, придружено от намаляване на адхезивната способност, способността на левкоцитите да реагират на хемотаксичен стимул. И накрая, причината за намаляването на мобилността на неутрофилите може да бъде дефект в тяхното енергийно снабдяване.
Ограничената подвижност на гранулоцитите и нарушаването на изхода им от костния мозък в кръвта са водещите механизми в патогенезата на синдрома на "мързеливия".левкоцити. Този синдром се проявява чрез намаляване на броя на зрелите неутрофили в периферната кръв, съчетано с увеличаване на техния брой в костния мозък.
Забавяне на освобождаването на левкоцити от костния мозък се наблюдава и при левкопенични форми на остра левкемия.
Причинните фактори за повишено разрушаване на левкоцитите в костния мозък и периферната кръв включват:
1). появата на анти-левкоцитни антитела в кръвния серум. Най-често появата на левкоаглутинини се свързва с приема на определени лекарства, които действат като хаптени. Свързвайки се с левкоцитните протеини, те образуват нов комплексен антиген, който стимулира образуването на антилевкоцитни цитотоксични антитела. Броят на лекарствата, които могат да причинят неутропения, е доста голям. Следните лекарства най-често причиняват неутропения:
2) нестероидни противовъзпалителни средства;
4) някои антибиотици (хлорамфеникол, полусинтетични пеницилини, хлорамфеникол);
6) противотуберкулозни лекарства;
Появата на антилевкоцитни антитела и развитието на автоимунна неутропения може да се наблюдава и при пациенти с автоимунни заболявания, по-специално със системен лупус еритематозус или ревматоиден артрит. Въпреки това, има случаи на автоимунна неутропения, когато връзката им с лекарства, автоимунни заболявания не е толкова очевидна. Това са идиопатични, есенциални неутропении, при които се определя високо ниво на антитела, които могат да реагират с неутрофилите. При новородени са описани случаи на изоимунна неутропения, когато поради несъвместимостта на антигенния състав на неутрофилите на майката и плода, майката става чувствителна към фетални неутрофилни антигени и произвежда антинеутрофилни антитела, които преминават презплацентата в кръвта на плода;
2). токсични фактори от инфекциозен произход (токсини на патогени на газова гангрена, коремен тиф, бруцелоза, туларемия, mycobacterium tuberculosis, рикетсия, вируси на хепатит, морбили, рубеола, варицела, HIV инфекция), които водят до разрушаване на левкоцитите;
3). появата в кръвта на токсични метаболити на нарушен метаболизъм. Неутропенията, например, може да се развие с кетоацидоза, която възниква на фона на захарен диабет;
4). наследствена или придобита морфологична или функционална непълноценност на левкоцитите, водеща до съкращаване на техния живот;
5). повишено "елиминиране" на левкоцитите от далака при хиперспленомегалия от всякаква етиология.
Основната причина за преразпределителна неутропения е преходът на левкоцитите от циркулиращия басейн към париеталния (маргинален, маргинален) или тъканния басейн. Един от възможните механизми за увеличаване на париеталния пул от неутрофили е увеличаването на агрегацията на неутрофилите и тяхната адхезия към съдовия ендотел. Това се наблюдава при различни видове шок, кома, колапс, при някои инфекции (малария, грип), прегряване, след тежка мускулна работа. Преразпределителната неутропения е временна и в повечето случаи обратима.
Много по-рядко от неутропенията се появяват еозинова, лимфна и моноцитопения.
Еозинопенията е състояние, при което се наблюдава намаляване на броя на еозинофилите в периферната кръв под 0,08 * 109 / l. Еозинопения се наблюдава при стресови ситуации, болест на Иценко-Кушинг, остри инфекциозни процеси, септични състояния, когато има излишно производство на PS, под влияние на което те интензивно мигрират от кръвния поток към тъканите.
Относно лимфоцитопениятаказват в случаите, когато абсолютният брой лимфоцити в периферната кръв е по-малък от 1,0 * 109 / l. Лимфоцитопенията възниква при стрес (начало на остри инфекции, масивно увреждане на тъканите), хронична интоксикация (декомпенсиран стадий на бъбречна недостатъчност), лъчева болест, милиарна туберкулоза, микседем. Излишъкът от НА, който възниква по време на стрес, йонизиращо лъчение причинява лизиране на лимфоидна тъкан, разрушаване на лимфоцити. Лимфоцитопенията се развива като специфичен симптом при някои имунодефицитни състояния, по-специално при СПИН, лимфогрануломатоза.
Под моноцитопения се разбира абсолютното намаляване на моноцитите в кръвта под 0,09 * 10 / l. Моноцитопенията е характерна за лъчева болест, тежки септични процеси, остри инфекциозни заболявания (в разгара на заболяването). В последния случай моноцитопенията е свързана с ускорена миграция на моноцити от съдовото легло в тъканите, в зоната на възпаление. Тъй като възпалителният процес се потиска (по време на периода на възстановяване), миграцията на моноцитите от кръвта към тъканите се забавя, което води до нормализиране на техния брой в кръвта.
Намаляването на броя на неутрофилите води до намаляване на ефективността на имунологичните и неспецифичните защитни механизми на организма и предразполага към инфекции. Рискът от развитие на инфекция с неутропения зависи от степента на намаляване на броя на неутрофилите, от естеството и скоростта на развитие на неутропенията и от продължителността на неутропенията. При намаляване на броя на неутрофилите до 1,0 * 10 / l, инфекциозните усложнения обикновено не възникват, те започват да се появяват, когато броят на неутрофилите падне под 1,0 * 10 / l. Неутропения под 0,5 * 10 /l може да причини животозастрашаващи инфекции.
От всички левкопенични състояния, зъболекарите трябва да представляват най-голям интересагранулоцитоза. Под агранулоцитоза се разбира специален клиничен и хематологичен синдром, характеризиращ се с рязко намаляване на броя на левкоцитите в кръвта (под 1,0 * 10 / l), при което абсолютният брой на неутрофилите е по-малък от 0,75 * 109 / l.
Има две форми на агранулоцитоза:
Миелотоксичната агранулоцитоза се основава на директно увреждане на делящите се гранулоцитни прекурсорни клетки в костния мозък от цитостатични фактори от всякакво естество (йонизиращо лъчение, инфекциозни агенти, химиотерапевтични лекарства, токсични вещества). Имунната агранулоцитоза се причинява от появата на антинеутрофилни антитела, които разрушават левкоцитите в периферната кръв и костния мозък. Често срещана причина за развитието на тази форма на агранулоцитоза е доста дългосрочен прием на определени лекарства, които действат като хаптен, към който тялото става чувствително.