Перитонеална диализа и хемодиализа при пациенти в краен стадийCRF - избор на метод
По-специално, още през 1913 г. J.J. Абел организира серия от експерименти за премахване, в екстракорпорална верига, на "разтворени вещества от циркулиращата кръв на живи животни чрез диализа". Както е известно, резултатите от тези работи са в основата на концепцията за съвременната хемодиализа (HD).
Малко по-късно, през 1918 г., немският учен G. Ganter започва да изучава алтернативен метод за пречистване на кръвта при уремия - перитонеална диализа (PD) и дори прави опит да използва този метод при хора.
Единственият му пациент беше жена със запушване на уретера поради рак на матката. Състоянието й в началото на терапията беше много тежко и ПД позволи да се постигне само краткотрайна стабилизация, след което настъпи внезапна смърт. След като публикува резултатите от работата си през 1923 г., G. Ganter предполага, че въпреки неуспешния си опит, перитонеалната диализа може да се използва като бъбречна заместителна терапия при хора и са необходими допълнителни изследвания в тази посока.
През 1938 г. J.B. Wear, I.R. Sisk и A.J. Trinkle използва PD при пет пациенти с остра бъбречна недостатъчност (ARF), дължаща се на обструкция от камъни в пикочните пътища. По време на лечението с този метод изследователите отбелязват отчетливо понижение на урейния азот и плазмения креатинин.
Въпреки това, до началото на 1940 г 20-ти век перитонеалната диализа се счита от повечето изследователи само като потенциален метод за бъбречна заместителна терапия и не се използва широко в клиничната практика.
По време на Втората световна войнаВойната на хиляди случаи на остра бъбречна недостатъчност, свързана с тежки наранявания, отравяния и рани, принуди (предимно хирурзите) да променят донякъде песимистичното си отношение към перитонеалната диализа и да започнат да търсят начини за повишаване на нейната ефективност.
Ситуацията е различна при употребата на PD при хронична бъбречна недостатъчност. Честите перитонити, както и недостатъчното отстраняване на вода и субстанции с ниско молекулно тегло по време на относително продължителна терапия, остават сериозен проблем.
Следователно, с някои значителни постижения (описани са случаи на успешна 2-3-годишна употреба на PD), до средата на 70-те години все още няма единна концепция за този метод. Редица клиники продължиха да използват "интермитентна" диализа с многократно повторно имплантиране на катетри, други центрове предпочетоха непрекъснат поток или автоматизирана перитонеална диализа.
Както и преди, изследователите не са съгласни какви обеми разтвори и какви режими на тяхното приложение са необходими за постигане на адекватна диализа. При решаването на този проблем в преобладаващата част от случаите лекарите разчитаха само на собствения си клиничен или експериментален опит.
През 1975 г. в Остин (САЩ) се провежда историческа дискусия, чиято тема е да се обсъди възможността за постоянна терапия на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, които не могат да бъдат лекувани с хемодиализа или интермитентна перитонеална диализа.
По време на тази дискусия Р.П. Попович и J.W. Moncrief предложи да се увеличи времето на излагане на разтвора в коремната кухина и да не се правят такива прекъсвания в лечението, както е при "интермитентната" перитонеална диализа.
За да оценят дозата на диализата, те създадоха математически модел на кинетиката на уреята и скоростта на генериране на азот за мъж с тегло 70kg без остатъчна бъбречна функция, като се приеме, че трябва да се прилагат 2 литра диализат на всеки 5 часа, съотношението на уреята в диализата към плазмената урея ще достигне 1, а дневната ултрафилтрация - 2 литра.
Въз основа на този модел, те разработиха стандартен непрекъснат режим на PD, състоящ се от пет обмена на ден на 2 L разтвор дневно. J.W. Moncrief нарича тази възможност за лечение "равновесна перитонеална диализа" и след като я тества върху един от пациентите си, стига до заключението, че постига адекватно отстраняване на вещества с ниско молекулно тегло и вода. На пациента се провежда успешно ПД "Еквилибриум" в продължение на 5 месеца, след което му е извършена бъбречна трансплантация.
През 1977 г. с подкрепата на Националния здравен институт на САЩ J.W. Moncrief, R.P. Попович и К.Д. Nolph започва проучване за ефективността на нова техника при девет пациенти с ХБН. Описвайки първите резултати от тази работа през 1978 г., те предложиха ново име за метода: "продължителна амбулаторна перитонеална диализа" (продължителна амбулаторна перитонеална диализа).
През последните три десетилетия популярността на PD в света непрекъснато нараства. Към началото на 2005 г. с него се лекуват над 149 000 души, което представлява 11% от общия брой на пациентите, лекувани на диализа, и 8,4% от броя на пациентите, на които е предоставена бъбречна заместителна терапия като цяло.
В същото време съотношението на хемодиализата и PD в различните страни е различно. Това се дължи както на исторически установената практика, така и на редица причини, преди всичко от икономически характер. Така в Мексико и Хонг Конг PD се използва при 75-78% от случаите с хронична бъбречна недостатъчност, в Южна Корея и Обединеното кралство - 22-25%, в Канада - около 30%, а в САЩ, Япония, Германия, Франция и Италия делът на перитонеалната диализа в общияпопулацията на диализа не надвишава 10%. В почти цяла Източна Европа, както и в Западна Европа, над 90% от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност използват хемодиализа. И само в някои страни делът му е по-висок: в Полша - 10,5%, в Румъния 13,2%, в Латвия - почти 20,9%, в Естония - почти 37%.
Делът на PD в структурата на бъбречната заместителна терапия до голяма степен зависи от системата за финансиране на здравеопазването, докато е по-висок в онези страни, където програмата за лечение на CRF се финансира от държавата. Това заключение обаче се отнася предимно за икономически развитите страни, където цената на PD е с около 15-30% по-ниска от цената на хемодиализата. В същото време в развиващите се страни, както и в България, тези различия не са толкова значителни и се определят главно от разликата в капиталовите разходи, които не се изискват при организиране на PD, но са много значителни при организиране на Държавна дума.
У нас перитонеалната диализа започва да се развива през 1991 г. Първо се използва за лечение на бъбречна недостатъчност в педиатричната практика, а от 1995 г. в практическото здравеопазване на България перитонеалната диализа се използва и за лечение на хронична бъбречна недостатъчност при възрастни.
Въпреки това, въпреки че досега е натрупан значителен вътрешен клиничен опит в тази област, делът на PD в структурата на бъбречната заместителна терапия в нашата страна все още е изключително нисък (8,5%), което се обяснява с редица обективни и субективни фактори.
След въвеждането на перитонеалната диализа в клиничната практика на заместителната терапия на ХБН въпросът за нейната ефективност в сравнение с хемодиализата остава обект на постоянна дискусия. В същото време все още няма консенсус кой тип диализа осигурява най-добра преживяемост и качество на живот на пациентите.тренирах.
Първите опити за анализ на дългосрочните резултати от лечението на PD при пациенти с CRF датират от периода 1981-1990 г. Получените тогава данни предизвикаха известен песимизъм относно бъдещите перспективи на този метод, тъй като въз основа на тях се създаде впечатление за неговата по-ниска ефективност в сравнение с хемодиализата.
Според нас по-сериозен проблем е нефротичният синдром, който обикновено се проявява с протеинурия на това ниво (с изключение на парапротинемия), тъй като хипоонкията, която придружава това състояние, значително усложнява ултрафилтрацията при PD, което от своя страна не позволява поддържането на адекватен воден баланс, особено при ниска остатъчна бъбречна функция.
- Наличието на стоми обикновено е свързано с висок риск от контаминация на коремната кухина с различни микроорганизми и развитие на диализен перитонит. Следователно при такива пациенти обикновено се предпочита хемодиализата.
- Вече обсъденото по-горе повишено интраперитонеално налягане при условия на ПД ограничава възможността за лечение на пациенти с тежка диабетна гастропареза и хронични обструктивни белодробни заболявания с този метод.
- При пациенти с ампутация на горен крайник относително безопасна перитонеална диализа е възможна само при наличието на квалифициран асистент. Трябва да се отбележи, че някои производители произвеждат системи за CAPD със специални организатори, които по принцип могат да позволят на пациента да използва само една ръка директно по време на процедурата на PD.
- При пациенти с деменция или умствена изостаналост перитонеалната диализа може да се използва безопасно само акопроцедурите ще се извършват не от самия пациент, а от роднини или медицински персонал.
- Някои пациенти (обикновено жени) отказват перитонеална диализа поради козметични дефекти поради наличието на перитонеален катетър или разтягане на предната коремна стена.
Абсолютни противопоказания за перитонеална диализа
- Тежко възпалително заболяване на червата, активна исхемична болест на червата и абдоминални абсцеси са абсолютни противопоказания за използването на перитонеална диализа във всяка ситуация.
- Ефективността на PD може да не е достатъчна при провеждане на заместителна терапия с CRF при жени с дълга бременност, тъй като те изискват по-интензивна диализа. В допълнение, разширяването на матката с плода значително увеличава IPD с всички произтичащи от това проблеми и може да доведе до нарушаване на дренажната функция на катетъра. Ето защо за жените в третия триместър на бременността хемодиализата е метод на избор.
Последните проучвания в областта на патогенезата на хроничната бъбречна недостатъчност, подобряването на подходите за лечение на нейните усложнения и съпътстващи заболявания, както и интензивното развитие на диализните технологии откриват широки перспективи за оптимизиране на дългосрочните резултати при лечението на пациенти с уремия.
Засега обаче проблемите, свързани пряко със самата диализна терапия, остават сериозен ограничаващ фактор, който отчасти може да бъде предотвратен с правилния подход към избора на вида диализа в началото на лечението и навременната му промяна, ако възможностите на техниката при конкретен пациент са изчерпани.