Пиелонефрит по време на бременност, Симптоми и лечение на пиелонефрит по време на бременност, Компетентно за

Пиелонефритът по време на бременност (особено с гнойно-деструктивни лезии на бъбреците) се регистрира много по-често през последните години, отколкото при бременни жени в други страни.

Код по МКБ-10

Причини за пиелонефрит по време на бременност

Пиелонефритът по време на бременност се класифицира като заболяване, което има неблагоприятен ефект както върху тялото на майката, така и върху развиващия се плод. Появата му може да доведе до такива сериозни усложнения като гнойно-некротично увреждане на бъбреците и сепсис. При пиелонефрит по време на бременност се увеличава вероятността от преждевременно раждане, спонтанен аборт, вътрематочна смърт на плода и други акушерски усложнения. При преглед в дългосрочен план след прекаран пиелонефрит по време на бременност много жени откриват хроничен пиелонефрит, нефролитиаза, нефросклероза, артериална хипертония и др.

Острият пиелонефрит може да възникне по време на бременност, раждане и непосредствено след раждането, поради което това усложнение най-често се нарича остър гестационен пиелонефрит.

Разграничават острия гестационен пиелонефрит на бременни жени (най-често срещан), родилки и родилки (следродилен пиелонефрит).

До 10% от бременните жени с остър пиелонефрит страдат от гнойно-деструктивни форми на заболяването. Сред тях преобладават карбункулите, комбинацията им с апостеми и абсцеси. Повечето бременни жени развиват едностранен остър пиелонефрит, докато десният процес се открива 2-3 пъти по-често от левия. В момента пиелонефритът е на второ място по честота сред екстрагениталните заболявания при бременни жени. Пиелонефритът по време на бременност е по-вероятно да засегне жените по време на първата им бременност (70-85%) и първораждащите, отколкото многораждалите. Това е обясненонедостатъчност на механизмите за адаптация към имунологични, хормонални и други промени, присъщи на тялото на жената по време на гестационния период.

По-често пиелонефритът по време на бременност възниква през II и III триместър на бременността. Критичните периоди на неговото развитие се считат за 24-26-та и 32-34-та седмица от бременността, което може да се обясни с особеностите на патогенезата на заболяването при бременни жени. По-рядко пиелонефритът по време на бременност се проявява по време на раждане. Родилният пиелонефрит обикновено се появява на 4-12-ия ден от следродовия период.

Причинителите на пиелонефрит по време на бременност са различни: бактерии, вируси, гъбички, протозои. Най-често остър пиелонефрит по време на бременност се причинява от опортюнистични микроорганизми от чревната група (Е. coli, Proteus). В повечето случаи възниква като продължение на детския пиелонефрит. Активирането на възпалителния процес често се случва по време на пубертета или в началото на сексуалната активност (при дефлорационен цистит и бременност). Етиологичният микробен фактор е еднакъв за всички клинични форми на пиелонефрит по време на бременност, а анамнезата за инфекция на пикочните пътища се среща при повече от половината жени, страдащи от пиелонефрит по време на бременност.

Асимптоматична бактериурия, открита при бременни жени. е един от рисковите фактори за развитие на заболяването. Бактериалният агент не причинява директно остър пиелонефрит, но бактериурията при бременни жени може да доведе до пиелонефрит по време на бременност. Асимптоматична бактериурия се наблюдава при 4-10% от бременните жени, а остър пиелонефрит се открива при 30-80% от последните. Бактериурията при бременна жена е един от рисковите фактори за развитието на пиелонефрит при новородени. Опасно е за майката и плода, тъй като може да доведе до преждевременно раждане, прееклампсия исмърт на плода. Известно е, че урината на бременната жена е добра среда за размножаване на бактерии (особено E. coli). Ето защо навременното откриване и лечение на бактериурията е от особено значение за предотвратяване на евентуални усложнения.

Честотата на асимптоматична бактериурия при бременни жени се влияе от сексуалната активност на жената преди бременността, наличието на различни малформации на пикочните пътища и личната хигиена.

Различни фактори играят роля в патогенезата на пиелонефрит по време на бременност, докато механизмите на хемо- и уродинамичните нарушения могат да варират в зависимост от времето на бременността. Важна роля в патогенезата на пиелонефрит по време на бременност принадлежи на нарушенията на уродинамиката на горните пикочни пътища, причините за които могат да бъдат както хормонални, така и компресионни фактори. В ранните етапи на бременността се наблюдава промяна в съотношението на половите хормони, последвана от неврохуморален ефект върху алфа и бета адренорецепторите, което води до намаляване на тонуса на горните пикочни пътища. Водещият патогенетичен фактор на пиелонефрит по време на бременност в по-късна бременност е механичният натиск на матката върху уретерите.

В допълнение към горните механизми, важна роля в развитието на пиелонефрит по време на бременност играят уродинамичните промени в горните пикочни пътища, везикоуретерално-пелвичен рефлукс, потискане на имунната система и генетично предразположение.

Нарушаването на изтичането на урина поради атония на пикочните пътища води до активиране на патогенната микрофлора и възможните везикоуретерални рефлукси в този случай допринасят за проникването на микроорганизми в интерстициалното вещество на медулата на бъбречния паренхим.

По този начин, при бременни жени, възпалителни промени в бъбрецитевторичен и свързан с нарушена уродинамика на горните пикочни пътища поради хормонален дисбаланс.

Промяната в концентрацията на естроген допринася за растежа на патогенни бактерии и особено Е. coli, което се причинява от намаляване на функцията на лимфоцитите. В този случай пиелонефритът като такъв може да не е, възниква само бактериурия. В бъдеще, на фона на нарушение на уродинамиката на горните пикочни пътища, се развива пиелонефрит. Увеличаването на концентрацията на глюкокортикоиди в кръвта на 22-28 седмица от бременността допринася за активирането на латентния възпалителен процес, започнал по-рано в бъбреците.

В края на бременността нарушението на изтичането на урина от бъбреците води до компресия на разширената матка на долните уретери (особено десния). Нарушенията на уродинамиката на пикочните пътища през втората половина на времето, когато най-често се появява остър пиелонефрит, по-голямата част от втората се обяснява с динамичните анатомични и топографски връзки между предната коремна стена, матката с плода, тазовия костен пръстен и уретерите.

Компресията на уретера, увеличен и завъртян около надлъжната ос вдясно от матката, допринася за разширяването на горните пикочни пътища и развитието на пиелонефрит. Установено е, че разширяването на горните пикочни пътища се случва още на 7-8-та седмица. бременност, когато все още няма механичен ефект на бременната матка върху уретера. Смята се, че колкото по-голяма е степента на дилатация на горните пикочни пътища, толкова по-висок е рискът от развитие на пиелонефрит по време на бременност. До известна степен при 80% от бременните жени и при 95% от нераждалите жени се наблюдава изразено разширение на пиелокалцеалната система и уретера до пресечната точка с илиачните съдове.

Нарушаването на уродинамиката на горните пикочни пътища при бременни жени често се свързва спредлежание на плода. Така например компресията на уретерите се отбелязва при повечето бременни жени с предлежание на главата на плода и не се записва с глутеалното или напречното положение на последния. В някои случаи нарушението на преминаването на урина от горните пикочни пътища при бременни жени може да бъде свързано със синдром на дясна овариална вена. В този случай уретерът и дясната яйчникова вена имат обща съединителнотъканна обвивка. С увеличаване на диаметъра на вената и повишаване на налягането в нея по време на бременност, десният уретер се компресира в средната трета, което води до нарушение на изтичането на урина от бъбрека. Разширяването на дясната овариална вена може да се дължи на факта, че тя се влива под прав ъгъл в бъбречната вена. Синдромът на дясна овариална вена обяснява по-честото развитие на остър десен пиелонефрит при бременни жени.

Везикоуретерално-тазовият рефлукс е един от патогенетичните механизми за развитие на пиелонефрит по време на бременност. Везикопелвикалният рефлукс се наблюдава при почти 18% от клинично здрави бременни жени, докато при бременни жени, които преди това са имали остър пиелонефрит, разпространението му е повече от 45%.

Последните проучвания показват, че както хормоналната дискорелация, така и увреждането на базалните мембрани на лейомиоцитите на пикочните пътища на всички нива водят до недостатъчност на везикоуретералния сегмент и появата на везикоуретерален рефлукс при бременни жени. Разкъсването на дъгата на чашката поради тазово-бъбречен рефлукс и уринарната инфилтрация на интерстициалната тъкан на бъбреците и пикочния синус в резултат на това са придружени от остри нарушения на кръвообращението в бъбреците и хипоксия на органа, което също създава благоприятна почва за развитие на пиелонефрит.

Нормално, когато пикочният мехур е пъленпо естествен път, преди физиологичния позив за уриниране, напрежението на коремната преса и изпразването на пикочния мехур не предизвиква дилатация на пелвикалюцеалната система, т.е. няма рефлукс.

Според ултразвука се разграничават следните видове везикоуретрален рефлукс при бременни жени:

при напрежение на коремната преса и пълнене на пикочния мехур преди началото на физиологичния позив или след уриниране се отбелязва разширяване на пиелокалицеалната система, но в рамките на 30 минути след изпразване на тазовата система, бъбрекът е напълно намален;
при напрежение на коремната преса и пълнене на пикочния мехур преди началото на физиологичния позив или след уриниране се отбелязва разширяване на пиелокалицеалната система, но в рамките на 30 минути след изпразване на тазовата система се изпразва само половината от първоначалния размер;
pyelocaliceal система се разширява преди уриниране, а след него задържането се увеличава още повече и не се връща към първоначалните си размери след 30 минути.

По време на бременността настъпва преструктуриране на лимфоидните органи, което е свързано с мобилизирането на супресорни клетки. Бременността е придружена от инволюция на тимусната жлеза, чието намаляване на масата с 3-4 пъти в сравнение с първоначалното настъпва още на 14-ия ден от бременността. Хипотрофията на жлезата продължава повече от 3 седмици след раждането.

Не само броят на Т-клетките е значително намален, но и тяхната функционална активност, която е свързана с директен и индиректен (чрез надбъбречните жлези) ефект на стероидните полови хормони върху него. При бременни жени, страдащи от остър пиелонефрит, намаляването на броя на Т-лимфоцитите и увеличаването на съдържанието на В-лимфоцитите са по-изразени, отколкото при жени с нормална бременност. Нормализиране на тези показатели вПроцесът на лечение може да служи като критерий за възстановяване. При бременни жени с остър пиелонефрит се отбелязва не само намаляване на фагоцитната активност на левкоцитите и фагоцитния индекс, но и инхибиране на неспецифичните защитни фактори (намаляване на съдържанието на компоненти на комплемента и лизозим).

В периода непосредствено след раждането не само съществуват същите рискови фактори за развитието на остър пиелонефрит, както по време на бременност, но възникват и нови:

бавно свиване на матката, способно да създаде компресия на уретерите още 5-6 дни след раждането;
хормони на бременността, които остават в тялото на майката до 3 месеца след раждането и подпомагат дилатацията на пикочните пътища;
усложнения на следродилния период (непълно отлепване на плацентата, кървене, хипо- и атония на матката);
възпалителни заболявания на гениталните органи:
урологични усложнения на ранния следродилен период (остра задръжка на урина и продължителна катетеризация на пикочния мехур).

Доста често остър следродилен пиелонефрит се открива при родилки, които са имали остър гестационен пиелонефрит по време на бременност.