Пиелопластика при деца
Широкото използване на антенатална ултразвук доведе до значителни промени в практиката на детската урология. Обструкцията на пиелоуретералния сегмент (PUS) е най-честата причина за хидронефроза, установена антенатално. Съществуват противоречиви мнения относно оптималното време за хирургично лечение на деца с антенатална диагноза хидронефроза. Обсъждането на този въпрос обаче е извън обхвата на тази глава. Решението за операция при тези деца става все по-предизвикателно с течение на времето, тъй като все повече се съобщава за спонтанно разрешаване на разширение на горните пикочни пътища, открито в пред- или ранния постнатален период. В същото време хирургичното отстраняване на значителна обструкция е много важно за предотвратяване на необратими промени в бъбрека.
Разграничаването на дилатацията на пикочните пътища със значителна обструкция, изискваща хирургична интервенция, от тези, при които няма заплаха за бъбречната функция при наличие на анатомична дилатация, не е лесна задача, особено при новородени. Понастоящем операция се извършва при деца с увредена бъбречна функция. Преди въвеждането на антенаталната ехография в практиката, най-честата проява на хидронефроза беше тумороподобна формация в коремната кухина, открита по време на преглед. Някои пациенти имат инфекция на пикочните пътища, безпокойство, повръщане и липса на наддаване на тегло.
В случаите, когато диагнозата хидронефроза е поставена преди раждането, ултразвукът трябва да се извърши през първата седмица от живота.След потвърждаване на диагнозата хидронефроза се провежда радионуклидно изследване на възраст 1,5-2 месеца. за определяне на бъбречната функция и изключване на обструкция. При наличие на клинични симптоми се извършва ултразвук. При откриване на хидронефроза без дилатация на уретерите диагнозата се потвърждава чрез радионуклидно изследване, най-често с диетилентриаминпентаоцетна киселина (DTPA) и меркаптоцетилтриглицин. Тъй като меркаптоцетилтриглицинът се екскретира предимно от бъбречните тубули и дава най-добър образ при кърмачета с увредена бъбречна функция, ние започнахме да го използваме рутинно при пациенти с хидронефроза и увредена бъбречна функция.
Методи за пиелопластика
Има различни методи за пиелопластика при деца с обструкция на пиелоуретералния сегмент. Съвременните методи се делят основно на две групи - със сепарация (пълна дисекция) и метод "пачуърк". Първата група включва пиелопластика на Anderson-Hines, състояща се от пълно изрязване на анатомично или функционално анормален пиелоуретерален сегмент, корекция на високия изход на уретера, намаляване на бъбречното легенче, изправяне на удължения и извит проксимален уретер и транспониране на пиелоуретералното съединение, ако обструкцията е вторична и причинена от анормален съд. Дисоциационната пиелопластика дава висок процент добри резултати и има универсално приложение. Въпреки това, тази интервенция може да бъде трудна, ако има дълъг тесен сегмент на уретера или малък интраренален леген, което може да изисква екстензивна мобилизация на уретера и легенчето. В тези случаи по-приемлива е клаповата пиелопластика (според Veerd).
Напредък на операцията
Позицията на пациента на операционната маса на гърба, с ролка отстрани отстранипоражение. Прави се хоризонтален разрез от XII ребро (под него) и се разширява напред.
Външните и вътрешните наклонени мускули се дисектират с коагулатор, за да се намали загубата на кръв. В областта на върха на реброто се влиза в ретроперитонеалното пространство и разрезът се разширява назад по горния ръб на реброто. След отваряне на лумбодорзалната фасция, напречният коремен мускул се отглежда по неговите влакна. Перитонеумът се прибира медиално.
Фасцията на Gerota (бъбречна фасция, обгражда бъбрека и образува фасциална или външна капсула около него и мастната капсула) се разрязва надлъжно в задния ъгъл на разреза, отваряйки долната половина на бъбрека. Долният полюс на бъбрека се мобилизира по тъп и остър начин. В повечето случаи е най-добре да се подходи към PUS отпред. Главните бъбречни съдове и техните клонове и спомагателните съдове около предната повърхност на бъбречния хилус увеличават риска от нараняване при използване на преден хилусен достъп. За да се приближи до PUS отзад, човек може лесно да завърти бъбрека, като премести долния полюс отпред и нагоре. След това намерете уретера и го мобилизирайте надолу.
Три резорбируеми шева 6/0 се поставят върху супромедиалния ръб на таза, неговия долнолатерален ръб и върху уретера 5 mm под PUS. Уретерът се дисектира наклонено над шева, поставен върху уретера, и излишното легенче се изрязва. На уретера се придава шпатулна форма, като се разрязват 2-3 mm с ножица по постеролатералния ръб.
На този етап от пиелопластиката при деца трябва да се вземе решение дали да се използва нефростомна тръба или уретерален стент. Някои хирурзи все още поддържат тубулна нефростомия след пиелопластика при деца. Ние обаче считаме този подход за остарял и в повечето случаи използваме двоен J стент. След това уретерът се анастомозира с таза над стента. Коганаличието на аберантна бъбречна артерия, анастомозата се поставя пред съда. Първият шев (резорбируем 6/0) се поставя върху долния ръб на уретера и долния ръб на бъбречното легенче. Допълнителни шевове създават заден полукръг на анастомозата. Линията на шева трябва да се движи нагоре по задната стена и след това нагоре по предната стена, като възлите са завързани извън лумена. Всеки шев обхваща 1 mm тъкан от всяка страна. Разстоянието между шевовете е 1,5-2 мм. Отпред анастомозата се извършва с помощта на отделни конци или непрекъснат шев 6/0. Стентът, прекаран през анастомозата, предотвратява случайно улавяне в шева на задната стена на този етап от анастомозата.
Спиралната пачуърк пиелопластика по Calp (Culp) е подходяща при обструкция на PUS, която е значителна по дължина. Разрезът на уретера трябва да е подходящ по дължина, т.е. преминават през цялата зона на стесняване, а клапата с достатъчна дължина - да има широка основа. Задната стена на уретера и клапата се зашиват с шев 6/0.
Заключение
Целта на пиелопластиката при деца е да се създаде херметически "висящ" пиелоуретерален сегмент с подходящ размер. Има различни методи за интервенция при обструкция на PUS. "Разединяващата" пиелопластика на Anderson-Hynes се използва при повечето пациенти с PUS обструкция. Използването на двоен J стент значително намалява честотата на неуспех на уретералния шев и ранна следоперативна обструкция.