Показания за лапаротомия при огнестрелни рани на корема
Въпреки че селективното лечение се счита застандарт за грижа за прободни рани, лапаротомията обикновено се извършва в повечето травматологични центрове за огнестрелни рани в корема. В литературата има четири основни причини за този подход: 1) има висока честота на коремни наранявания (около 90%), 2) много центрове имат ограничен опит в лечението на огнестрелни рани, 3) отрицателната лапаротомия не причинява честа заболеваемост и 4) физическият преглед е ненадежден.
В допълнение, някои отпроучваниятас висока честота съдържат случаи с доказани перитонеални нарушения.
Впроспективно проучване на 309 пациентис коремни огнестрелни рани за период от 16 месеца, 34% от пациентите първоначално са избрани за консервативно лечение и 30% впоследствие са изписани без операция. В подобно проспективно проучване на 203 пациенти с огнестрелни рани на гърба, събрани в продължение на 12 месеца, 69% първоначално са проследени и 66% са изписани без лапаротомия.
80 пациенти(4%) развиха симптоми по време на проследяването и се наложи забавена лапаротомия. Само пет пациенти (0,3%) са имали успешно лекувани усложнения, потенциално свързани с лапаротомия. Честотата на диагностичната лапаротомия е 9%. И в трите проучвания са изключени повърхностни огнестрелни рани.
Въз основа на тезинаблюденияизглежда, че има голяма част от пациентите с огнестрелни рани в корема без значително интраабдоминално нараняване, изискващо хирургична интервенция. Избрани пациенти с изолирани огнестрелни рани на паренхимни органи (черен дроб, далак, бъбрек), които са хемодинамичноса стабилни и нямат признаци на перитонит, подлежат на консервативно лечение.
Впроучване на 152 пациентис огнестрелни рани в черния дроб, 7% от всички случаи или 21% от случаите с изолирано чернодробно увреждане са лекувани успешно консервативно.
Все още има проблем сприлаганетона тактики за селективно лечение в травматологични центрове с нисък обем на проникващо нараняване или недостатъчни ресурси за осигуряване на 24-часова грижа на вътрешния екип. Невъзможността за извършване на последователни физически прегледи от лекари с достатъчен опит в този вид нараняване изключва практикуването на селективно лечение.
Може да е по-безопасно замалки травматологични центровес ограничен опит в лечението на жертви на огнестрелни рани да следват задължителния подход на лапаротомия. Останалите центрове трябва да използват същите показания за лапаротомия за огнестрелни рани, както и за прободни рани.
Напоследък, катодобавка към клиничния преглед, КТ започна да се използва за определяне на траекторията на куршума и връзката му с жизненоважни структури при пациенти, избрани за консервативно лечение.
При изолираниувреждания на паренхимни органи, които могат да бъдат предложени за консервативно лечение, КТ може да определи местоположението и размера на лезията, както и да открие фалшива аневризма или признаци на активно кървене. Имайте предвид, че за разлика от други подобни алгоритми, основната точка за вземане на решение се отнася до данните от физическия преглед. Необходимостта от изследване на лявата половина на диафрагмата при асимптоматични пациенти с торакоабдоминални наранявания от лявата страна излиза на преден план.