Предсърдно мъждене при пациенти с хронично бъбречно заболяване: възможността за използване на антикоагуланти

Център за патология на речта и неврорехабилитация, Москва

Хроничното бъбречно заболяване е високорисков фактор за развитие на сърдечно-съдови усложнения. Комбинацията от предсърдно мъждене и хронично бъбречно заболяване води до още по-висока честота на исхемичен инсулт, тромбоемболизъм и смъртност. За провеждане на антикоагулантна терапия при такива пациенти е необходимо не само да се избере правилното лекарство, но и да се оценят рисковете. Прегледът представя данни от големи рандомизирани клинични проучвания, резултатите от които показват, че новите перорални антикоагуланти са за предпочитане пред варфарин за по-голямата част от пациентите с неклапно предсърдно мъждене, тъй като осигуряват по-добра ефикасност, безопасност и удобство на лечение в сравнение с варфарин.

Ключови думи: предсърдно мъждене, хронично бъбречно заболяване, варфарин, нови перорални антикоагуланти, дабигатран.

Предсърдно мъждене при пациенти с хронично бъбречно заболяване: възможността за използване на антикоагуланти

В.Н.Шишкова

Център за патология на речта и неврорехабилитация, Москва

Хроничното бъбречно заболяване е висок рисков фактор за сърдечно-съдови усложнения. Комбинацията от предсърдно мъждене и хронично бъбречно заболяване води до по-голяма честота на исхемичен инсулт, тромбоемболизъм и смъртност. Антикоагулантната терапия при тези пациенти изисква не само правилно избрани лекарства, но и оценка на съществуващите рискове. Обзорът представя данни от големи рандомизирани клинични проучвания, с резултатите от които можем да твърдим, че новите перорални антикоагуланти са за предпочитане пред варфарин за повечето пациенти с неклапно предсърдно мъждене, тъй като осигуряват по-добра ефикасност, безопасност и лекота на лечение.лечение в сравнение с варфарин.

Антитромботична терапия при пациенти с неклапно предсърдно мъждене: основан на доказателства избор за ефикасност и безопасност

К.Г. канорски

Кубански държавен медицински университет, Краснодар

Статията представя преглед на текущите данни за връзката между ефикасността и безопасността на варфарин и новите перорални антикоагуланти (NOA) при пациенти с неклапно предсърдно мъждене (NAV) въз основа на големи рандомизирани проучвания и скорошни мета-анализи. Обсъждат се някои нерешени въпроси от практическото приложение на НЛА. NOA обикновено превъзхождат внимателно контролираната терапия с варфарин по отношение на способността им да намалят риска от тромбоемболични усложнения и особено ятрогенен хеморагичен инсулт при пациенти с NAF. Основната цел на антикоагулантната терапия при NFP - превенцията на кардиоемболичния инсулт - се постига най-успешно с лечение с dabigatran в доза от 150 mg 2 пъти дневно. Ключови думи: предсърдно мъждене, инсулт, варфарин, нови перорални антикоагуланти.

Антитромботична терапия при неклапно предсърдно мъждене: избор въз основа на доказателства за ефективност и безопасност

С.Г. Канорски

Кубански държавен медицински университет, Краснодар

Предсърдното мъждене (ПМ) е най-честата персистираща аритмия, една от основните причини за заболеваемост и смъртност при съвременния човек [1]. При пациенти с ПМ рискът от инсулт се увеличава средно 5 пъти поради стагнация на кръвта в предсърдията и образуване на тромби, по-често в ухото на лявото предсърдие, последвано от развитие на кардиоемболия. Исхемичен инсулт при пациенти с ПМ възниквапо-тежка отколкото при пациенти без ПМ е свързана с по-висока смъртност, функционални и неврологични дефицити [2]. В резултат на застаряването на населението се прогнозира по-нататъшно бързо нарастване на разпространението на ПМ с увеличаване на дела на тази патология в разходите на системите за здравеопазване [3].

За предотвратяване на инсулт и системен емболизъм се препоръчват перорални антикоагуланти при пациенти с ПМ над 50-годишна възраст с допълнителни рискови фактори, представени в системите за стратификация CHADS2 и CHA2DS2-VASc [4–7]. Дълго време антагонистите на витамин К, обикновено варфарин, остават единствената подобна терапия. Ефективността на варфарин не е под съмнение, според мета-анализ при пациенти с ПМ, той намалява риска от инсулт (с 64%) и дори общата смъртност (с 26%) в сравнение с контролите [8]. Въпреки това, редица известни ограничения на варфарин (бавно начало на действие, тесен "терапевтичен прозорец", висока индивидуална вариабилност в отговора на лечението, необходимостта от редовно проследяване на постигнатата степен на антикоагулация и коригиране на дозата, взаимодействие с храна и много лекарства) стимулират разработването на нови перорални антикоагуланти (NOA). Предимствата на NOA (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, както и edoxaban, който е проучен, но все още не е одобрен за превенция на тромбоемболия при пациенти с ПМ) са бързото развитие, тежестта и минималната индивидуална вариабилност на антикоагулантния ефект, широк „терапевтичен прозорец“, предвидим резултат от лечението и липса на необходимост от мониториране, ниска вероятност за взаимодействие с други лекарства и храна. Междувременно NOA има значителни разлики, които трябва да се вземат предвид в клиничната практика, избирайки една от тях за конкретен пациент с ПМ.Резултатите от рандомизираните клинични проучвания на NOA спрямо варфарин са представени в таблицата.

Превенция на исхемичен инсулт

Основната цел на лечението на NOA при пациент с ПМ е предотвратяване на инсулт и системна емболия. Следователно тези усложнения са компоненти на първичната крайна точка в големи рандомизирани проучвания за ефикасността и безопасността на NOA спрямо варфарин [9-12]. Статистически значимо намаление на риска от исхемичен инсулт с 25% (относителен риск - RR = 0,75; 95% доверителен интервал - CI от 0,58 до 0,97; p = 0,03) срещу внимателно контролирано лечение с варфарин е постигнато само в проекта RE-LY при приемане на дабигатран в доза от 150 mg 2 пъти дневно [9]. Терапията с rivaroxaban или apixaban дава тенденция към намаляване на честотата на това основно усложнение на ПМ (съответно p=0.581 и p=0.42) [10, 11]. На тази основа е формулирана разпоредбата, съдържаща се в настоящите Европейски и български Ръководства за лечение на ПМ: „... при развитие на исхемичен инсулт при прием на ривароксабан или апиксабан, лекарят може да обмисли преминаване на пациента към дабигатран в доза от 150 mg 2 пъти дневно“ [5, 6]. Мощният антитромботичен ефект на дабигатран изглежда е свързан с повишен риск от интрацеребрално кървене.

Честота на хеморагичен инсулт