Пренатална диагностика, IVF център
Пренаталната диагностика (PD) е диагностика на аномалии и малформации на плода по време на бременност.
Успешно се използва в нашия център от 2005 г. През това време е открито и предотвратено раждането на 22 анормални плода.
Според Световната здравна организация 2,5% от всички новородени имат различни малформации, 1,5% от тях се дължат на действието на неблагоприятни екзогенни фактори по време на бременност, останалите са предимно генетични. Около 40-50% от ранната детска (перинатална) смъртност и детската инвалидност също се дължат на наследствени фактори. Приблизително 30% от леглата в детските болници са заети от деца с наследствена патология.
Малформациите трябва да се разграничават от аномалиите в развитието. Малформациите включват постоянни морфологични промени в даден орган, които надхвърлят нормалните вариации в неговата структура.
Аномалиите в развитието са морфологични промени в даден орган, които не са придружени от нарушение на неговата функция.
Етиология на малформациите:
- моногенен 7,5%
- хромозомни 6,0%
- многофакторно 20%
- вътрематочни инфекции 2-3%
- захарен диабет 1,5%
- други заболявания на майката 50%
Диагнозата на мултифакторни малформации, които включват такива тежки като акрания, гастрошизис и мултикистозна бъбречна дисплазия, може да бъде открита още на 12 гестационна седмица. Надеждността на откриване на ехографски признаци на малформации се увеличава с троен скрининг ултразвук на 10-14 седмици, 20-24, 30-34 седмици.
Квалифицираната ултразвукова диагностика също е от голямо значение при пренаталната диагностика на хромозомната патология. При скринингово изследване на 10-14 и на 20-24 седмици е възможно да се потвърдят или изключат ултразвукови маркери за хромозомна патология, което е особено важно при наличие на рискови фактори в семейството (носителство на балансирани хромозомни аберации в семейството, възраст на майката 35 или повече години, дете с малформация и анамнеза за хромозомна аберация).
Колко често един ултразвуков лекар може да срещне малформации? Според различни проучвания, разпространението на вродени малформации сред новородените е 4-5%, множество вродени малформации - 1%. В същото време известните генетични синдроми представляват 40%.
Практически PD е набор от методи, насочени към диагностициране на морфологични, структурни, функционални или молекулярни нарушения в развитието, които водят до тежки, често фатални заболявания в постнаталния период.
Задачите на PD, като едно от звената на медико-генетичната служба, включват:
- Предоставяне на изчерпателна информация на бъдещите родители за степента на риск от раждане на болно дете.
- При висок риск предоставяне на информация за възможността за прекъсване на бременността и последиците от взетото от родителите решение – раждане на болно дете или прекъсване на бременността.
- Сигурностоптимално водене на бременност и ранна диагностика на вътрематочна патология.
- Определяне на прогнозата за здравето на бъдещото потомство.
Методи за пренатална диагностика
Методите на ПД се делят на индиректни (обектът на изследването е бременна жена) и директни (изследва се самият плод). Последните могат да бъдат инвазивни и неинвазивни.
Основните методи за оценка на състоянието на плода при пренатална диагностика на вродени наследствени заболявания
- Косвени методи (изследване на бременна жена):
- Акушерски и гинекологични.
- Медицински генетични (генеалогични, цитогенетични, молекулярно-биологични).
- Бактериологични, серологични.
- Биохимични (скринингови тестове за - фетопротеин, естриол, хорионгонадотропин и др.).
Косвени методи
Състоянието на плода се оценява по биохимични показатели в кръвта и урината на бременна жена, според резултатите от акушерската и гинекологичната история и резултатите от преглед със задължителен ултразвук (ултразвук). Силно желателен и задължителен за жените от рисковите групи е медицинскиятгенетично консултиране, допълнено при необходимост от резултатите от бактериологични, имунологични и ендокринологични изследвания.
Биохимичните изследвания на маркерните серумни протеини в кръвта на бременна жена, както и ултразвуковото сканиране, понастоящем се считат за задължителни методи за скрининг за пренатална диагностика, насочени към идентифициране на групи с висок риск за раждане на деца с хромозомни заболявания и малформации.
Биохимичен скрининг
Маркерните съединения в кръвта на майката включват фетопротеин (AFP), човешки хорионгонадотропин (CG), свободен (неконюгиран) естриол (NE), PAPP-A и други.
Числените резултати от биохимичния скрининг, както и други параметри (например ултразвукови маркери за хромозомни заболявания), могат да бъдат въведени в програма, която с помощта на методи за статистически анализ оценява риска от хромозомни нарушения в плода. Има различни версии на компютърни програми, които наред с възрастовия риск използват анамнестични и биохимични данни за изчисления.
Индикацията за инвазивна PD за фетално кариотипиране обикновено се счита за риск, по-голям от 1:250 (от 1:190 до 1:400 в различни страни) по време на раждане.
Резултатът от биохимичния скрининг е подборът на бременни жени с висок риск от раждане на деца с фетални хромозомни заболявания. Такива бременни жени се нуждаят от инвазивна PD за целите на фетално кариотипиране.
Важно е да се разбере, че положителните резултати (изключително отклонение на нивата на протеина от медианата) на скрининга са само сигнал за по-задълбочено изследване на този пациент, тъй като хромозомната патология ще бъде открита при приблизително една от петдесет бременни жени в тази група.
През последните 5 години изследователи от много странисе занимават с търсенето на серумни маркери в кръвта на бременни жени, което би позволило формирането на рискова група за раждане на деца с болестта на Даун още през първия триместър на бременността. Най-ефективните биохимични показатели през първия триместър се считат за свободната бета субединица на хорионгонадотропин и свързания с бременността протеин А (свързан с бременността плазмен протеин А) - PAPP-A. Важен допълнителен ултразвуков маркер е и дебелината на яката (NTP) в 10-14 гестационна седмица. Ако изчислим кумулативния риск чрез измерване на TVP и биохимични маркери, тогава ефективността на откриване на BD в плода може да достигне 80-90%.
Директни методи за пренатална диагностика
Основният директен неинвазивен метод е методът на ултразвуково сканиране. Стойността на този метод поради високата му ефективност при откриване на вродени малформации, безвредността за плода и майката не може да бъде надценена. По тази тема е натрупан богат световен опит, обобщен в множество ръководства.
Ехография на плода (ултразвукова диагностика)
Изследването на състоянието на плода с помощта на ултразвукова машина е един от основните методи на PD. Ултразвуковото изследване позволява да се идентифицират 80-98% от фетусите с анатомични дефекти и в момента се използва широко в нашата страна за скрининг на патологията на бременността. Методът е особено информативен в периода от 18-20 седмици от бременността.
Ефективността на ултразвука до голяма степен зависи от разделителната способност на ултразвуковия апарат, опита на специалиста.
Ултразвукова диагностична стратегия
В съответствие с препоръките на Европейската асоциация по перинатална медицина в повечето европейски страни е възприета следната стратегия:
- За всяка бременна жена се препоръчват три до четири ултразвука на плода (11седмици, 17 седмици 20-22 седмици, 32 седмици).
- Основното изследване за идентифициране на малформации се провежда на 20-22 седмици от бременността.
Трябва да се отбележи, че основната цел на всички индиректни методи, както и на ултразвука, е подборът на жени с висок риск, които се нуждаят от по-нататъшно подробно наблюдение. Достатъчно пълна информация за кариотипа на ембриона, биохимичните и генотипните характеристики на неговите клетки може да бъде получена само въз основа на подходящи изследвания на тъканите на самия плод или неговите временни органи (плацента, хорион).
Инвазивни методи за пренатална диагностика
Под инвазивни ПД методи трябва да се разбират вътрематочни интервенции с ултразвуково наблюдение при оперативни условия с цел получаване на фетален материал за последващи хистологични, биохимични, цитогенетични или молекулярни анализи.
Човешкият ембрион е достъпен за изследване и следователно за диагностика на почти всеки етап от развитието.
Избор на оптимален срок за пренатална диагностика
Решаващото предимство на молекулярната диагностика е нейната гъвкавост, способността да се използват всякакви телесни клетки или тъкани, съдържащи ДНК, за анализ. Анализът може да се извърши на всеки етап, като се започне от етапа на ембриона
Всъщност още днес редица моногенни заболявания (кистична фиброза, фенилкетонурия, миодистрофия на Дюшен, хемофилия) могат да бъдат диагностицирани в предимплантационния период. Материал за диагностика могат да бъдат полярните телца на зиготата или отделни бластомери на раздробяващото яйце, получени микрохирургично от преимплантационни ембриони, получени при ин витро оплождане.