Принципи на лечение на хипертония - избор на лекарство
Препоръчва се да се лекуват всички пациенти с нива на артериалното налягане над 140 и 90 mm Hg. Целта на терапията е поддържане на артериалното налягане на 140 и 90 mm Hg, а при пациенти с диабет -130 и 80 mm Hg.
Традиционно се разглежда стъпаловидна схема за лечение на пациенти с артериална хипертония.
Напървия етап(преди предписване на лекарствена терапия при пациенти с лека и умерена хипертония и едновременно с предписване на лекарствена терапия при пациенти с тежка и много тежка хипертония) се препоръчва промяна в начина на живот на пациента - нормализиране на телесното тегло, ограничаване на консумацията на алкохол и натрий (сол), редовни физически упражнения, отказ от тютюнопушене.
Навтори етаппри липса на нормализиране на кръвното налягане с продължаващи нелекарствени мерки се препоръчва да се започне лекарствена терапия. Изборът на лекарството се извършва в зависимост от коморбидността на пациента. При липсата му се предпочитат диуретиците или бета-блокерите, тъй като именно за тези класове лекарства има най-убедителни доказателства за намаляване на смъртността при пациентите. (Възможно е използването на АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, алфа 1 рецепторни блокери и алфа и бета блокери).
Притрети етаппри липса на ефект от терапията дозата на лекарствата се увеличава или лекарството се заменя, или към лечението се добавя лекарство от друг клас.
В следващитеетаписе използват различни схеми на комбинирана терапия.
В допълнение към описанотопоетапно лечение, така нареченият матричен индивидуален подход към лечението, който не отчитазадължително започване на лекарствена терапия с диуретик или бета-блокери. В този случай калциевите антагонисти или АСЕ инхибиторите се използват като основен избор.
Заоблекчаване на хипертонични кризисе използват следните лекарства: краткодействащ нифедипин (под езика), клонидин, каптоприл и лабеталол (перорално) или интравенозно приложени натриев нитропболгарсид, лабеталол, фентоламин, бримкови диуретици.
Диуретицитенамаляват излишния натрий и течности, намалявайки плазмения обем. Страничните ефекти се изразяват в електролитни и метаболитни нарушения. В тази връзка лечението изисква внимателно лабораторно наблюдение.
Антиадренергични лекарства за лечение на хипертония
Бета-блокеритенамаляват сърдечния дебит и нормализират състоянието на системата ренин-ангиотензин. Странични ефекти: бронхоспазъм, брадикардия, прогресия на сърдечна недостатъчност, импотентност, слабост, депресия и кошмари пречат на широкото им използване в клиничната практика.
Алфа-блокери. Намаляване на периферното съпротивление (прозозин, доксазозин, теразозин). Тези лекарства (доксазозин) имат предимства при пациенти със съпътстваща ДПХ.
Периферни алфа и бета рецепторни антагонисти (лабеталол).
Лекарствата с централно действие, алкалоидите на рауволфия, симпатикомиметиците и директните вазодилататори се считат в съвременната литература за допълнителни антихипертензивни лекарства. Те включват клонидин, метилдопа, гуанфацин, моксонидин, гуанетидин, хидралазин, миноксидил.
Блокери на калциевите клапи (калциеви антагонисти) за лечение на хипертония
Първотопоколениекалциеви антагонисти понастоящем включват верапамил (фенилалкиламин), дилтиазем (бензотиазепин) и нифедипин (дихидропиридин).
Тези лекарствасе характеризират с няколко ключови характеристики: непредвидим отговор на дозата, дължащ се на висока между- и интра-индивидуална вариабилност в плазмените концентрации на лекарството. Този ефект се дължи на ниската и променлива бионаличност на лекарството, главно в резултат на относително високата скорост на метаболизъм по време на първото преминаване през черния дроб; - Странични ефекти като тахикардия, сърцебиене и главоболие, причинени от бърза вазодилатация и последващо възбуждане на симпатиковата нервна система, са особено характерни за нифедипин. Основната причина за тези нежелани реакции е краткият период за достигане на пикови плазмени концентрации; - кратка продължителност на действие поради относително бързия полуживот на лекарството от плазмата. Последицата от това е, че пациентите с хипертония и/или исхемична болест на сърцето не са защитени по време на критичните сутрешни пикове на исхемичните епизоди; - отрицателен инотропен и хронотропен ефект и забавяне на атриовентрикуларната проводимост (основнатанаблюдавани при верапамил и дилтиазем) се дължат на ниската органна селективност на тези лекарства.
Понастоящемпрепоръчваизползването на лекарства от първо поколение за дългосрочно лечение на пациенти с артериална хипертония.
Второто поколение блокери на калциевите каналивключва съединения, предназначени да подобрят фармакокинетичния профил и/или с повишена съдова селективност. Този клас е разделен на две групи: IIa - лекарствени форми със забавено освобождаване на активния компонент и IIb - съединения с нова химична структура. Блокерите на калциевите канали от група IIa имат следните клинични характеристики: - По-малко странични ефекти, свързани с вазодилатацията, в сравнение с лекарства от първо поколение поради по-дългото време за достигане на пикови плазмени нива на лекарството (т.е. по-бавно начало на действие). - Удължена продължителност на действие поради комбинация от по-дълго време до пикова плазмена концентрация и по-дълъг полуживот.
Блокерите на калциевите канали отгрупа IIbсе характеризират със следните свойства: намалени отрицателни инотропни и хронотропни ефекти и по-слаб ефект върху атриовентрикуларната проводимост поради повишена съдова селективност.
Въпреки подобренията в цялостнияфармакокинетичен профилили тъканна селективност, много лекарства от второ поколение все още показват непредвидима клинична ефикасност поради слаба бионаличност, големи колебания на плазмената концентрация от пик до най-ниско и внезапно спиране на действието на лекарството, с потенциал за бърза загуба на ефикасност.
Оферта заамлодипинсе счита за прототип на третото поколение блокери на калциевите канали. Може да се разграничи от лекарствата, както от първо, така и от второ поколение, по следните характеристики: - по-предвидима ефикасност. Например, амлодипин има най-висока бионаличност (64%) след перорално приложение и само малки разлики между нивата на максималната и минималната плазмена концентрация на лекарството в състояние на стабилно равновесие; - наистина дълготраен ефект на лекарството, който удължава ефективността на действието над 24 часа, без да е необходима лекарствена форма със забавено освобождаване на активното вещество. При амлодипин това се дължи на дълъг полуживот и уникални характеристики на взаимодействие със специфични места на свързване на Ca2+ каналния комплекс. В резултат на своите отличителни характеристики на свързване с рецепторите, амлодипин се характеризира както с бавно начало, така и с бавно спиране на действието.
Класификация на калциевите антагонисти за три поколения (според T. Toyo-Oka и W. Nayler, с промени и допълнения от B.A. Sidorenko et al.)
АСЕ инхибитори за лечение на хипертония
ACE инхибиторитеинхибират превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II и в резултат на това намаляват периферното съпротивление. В допълнение, производството на алдостерон също е намалено, което намалява задържането на натрий и вода.
Лекарствата от първо поколение(каптоприл) се характеризират с кратък полуживот, което изисква четири дози на ден. Лекарствата от второ поколение имат по-голяма продължителност на действие, което им позволява да се използват веднъж дневно. Редица АСЕ инхибитори първоначално съществуват в активна форма и също образуват активни дисулфидни съединения по време на метаболизма (групакаптоприл).
Група пролекарства- това са първоначално неактивни лекарства, които се превръщат в активни форми в черния дроб (еналаприл-еналаприлат). Водоразтворимите АСЕ инхибитори не се метаболизират и не са активни в естествената си форма (лизиноприл).
Страничните ефекти, които се наблюдават при приема на АСЕ инхибитори, могат да се дължат директно на АСЕ блокадата (хипотония, бъбречна недостатъчност, хиперкалиемия) или да са свързани с механизма на действие - активиране на простагландиновата и кининовата система (кашлица, ангиоедем). Редица странични ефекти са с неизвестен произход (нарушения на вкуса, екзантема, увреждане на костния мозък).
Новагрупа антихипертензивни лекарстваса юрските ангиотензин II рецепторни блокери, които се различават от АСЕ инхибиторите по по-малко странични ефекти. Тези лекарства включват лозартан, но опитът от дългосрочната му клинична употреба все още е недостатъчен.