Принципи за поддържане на обща анестезия при деца
Тема: "Принципи на поддържане на обща анестезия при деца"
Достатъчният брой лекарства и методи за анестезия позволява на анестезиолога да променя широко схемата на анестезия. Още веднъж подчертаваме, че е много важно да се осигурят необходимите за всеки пациент анестезиологични компоненти. В педиатричната практика е от особено значение педантичното спазване на правилата за анестетична защита, както и затоплянето на пациента, стриктното отчитане на преливаната течност, нейната температура, устойчивост на дишане, запазване на тъканите по време на различни манипулации и др. Това понякога е по-важно от избора на режим на анестезия. Изборът на анестезия зависи до известна степен от опита на анестезиолога. Очевидно е вярно правилото, че добра е упойката, която анестезиологът познава най-добре. По този начин могат да се използват многобройни режими на анестезия, ако анестезиологът е запознат с тях. Това е особено важно при неонатална анестезия. Опитен специалист може да използва различни схеми на обща анестезия, но е по-добре да се ограничите до най-простата и най-доказана ендотрахеална анестезия с азотен оксид с кислород в комбинация с малки концентрации на халотан и, ако е необходимо, с мускулни релаксанти. При новородени с оперативни интервенции с продължителност над 30 минути е препоръчително да се направи ендотрахеална анестезия.
Обикновена (еднокомпонентна) инхалационна обща анестезия
Такава анестезия се използва само за краткотрайни хирургични операции и манипулации. Често трябва да се засили чрез интравенозно приложение на аналгетици (промедол в доза от 0,3-0,5 mg / kg).
Анестезия с етер или дори халотан с помощта на маска на Esmarch или подобни устройства можеда се използва след премедикация с атропин и промедол само в изключителни случаи, като необходима мярка, когато не може да се приложи друг метод на анестезия. В този случай в пространството на субмаската трябва да се постави тръба или катетър, през който се подава кислород.
Анестезията с азотен оксид и кислород по метода на маската изисква лекарствена подготовка с атропин, промедол или кетамин, вероятно с използване на сънотворни през нощта. Преди да започнете вдишване на азотен оксид за денитрогениране, е необходимо да дишате чист кислород в продължение на няколко минути. Постепенно концентрацията на кислород се намалява до 1–2 l/min и подаването на азотен оксид се включва до 2–4 l/min. Съотношение 4:1 на азотен оксид към кислород може да се използва за кратко време по време на въвеждаща анестезия, след което концентрацията на кислород трябва да се увеличи (3:1 или 2:1).
Анестезията с халотан с кислород по масков метод се използва само ако има специален изпарител за халотан. Премедикацията трябва да включва атропин. Първо детето прави няколко вдишвания на чист кислород, след което започва вдишване на халотан в минимални концентрации, които постепенно се увеличават с 0,25 об.% на всеки 7-10 вдишвания. След 4-5 минути концентрацията се довежда до 2,5-3 об.%. След началото на хирургичния етап на анестезия, инхалацията на анестетика продължава няколко минути при същите концентрации, които след това намаляват до 1,5–2 об.%. В зависимост от дълбочината на анестезията, тази концентрация може също да бъде намалена. По време на периода на събуждане доставката на кислород се увеличава.
Еднокомпонентна неинхалационна анестезия
Използва се и за краткотрайни операции и манипулации. Желателно е детето да диша кислород през маската на анестезиологичния апарат.Също така е необходимо да имате всичко готово за трахеална интубация.
Интравенозната барбитурова анестезия се извършва по същите правила, както при възрастни. По-често се използва 1% разтвор и само при по-големи деца 2% разтвор на анестетици. Първите 2-3 ml от разтвора се инжектират бавно в продължение на 20 секунди и едва след като се уверите, че няма индивидуална реакция, бавното въвеждане на разтвора продължава (7-10 ml за 1-2 минути).
При интрамускулно приложение на барбитурати 10% разтвор в доза от 5-8 ml се инжектира в бедрения мускул или в глутеалната област. Наркотичният сън настъпва след 15-20 минути и също продължава 15-20 минути. Внимателният контрол на дишането е от съществено значение.
Кетаминовата анестезия се комбинира с употребата на атропин и диазепам. При интрамускулно приложение се използва 5% разтвор. Общата доза анестетик за новородени е 12-14 mg / kg, за кърмачета - 10-12 mg / kg, за деца на 2-3 години - 9-10 mg / kg, 7-14 години - 7-9 mg / kg. Приблизително 75-80% от общата доза се прилага 8-10 минути преди началото на операцията и 15-25 минути след това останалата част от лекарството. По-целесъобразно е да се ограничите до посочените дози и ако е необходимо, продължете анестезията, преминете към комбинирана анестезия.
Интравенозно се прилага 1% разтвор на кетамин. Основната доза на анестетика е 2-3 mg/kg. Максималният ефект или хирургичният етап на анестезията настъпва след 1-2 минути и продължава 10-15 минути, след което е необходимо повторно приложение на анестетика в доза 1/4-1/3 от първоначалната.
Продължителността на етапа на събуждане е от 15-30 минути при интравенозна анестезия до 1-2 часа след интрамускулна инжекция.
Натриевият хидроксибутират се прилага интравенозно чрез капково или фракциониране. При първия вариант се прилагат 20-40 ml 20% разтвор на анестетик, смесен с 200 ml 10% разтвор на глюкоза за 25-30 минути.Наркотичното състояние настъпва след 30-40 минути и продължава около 2 часа Възможно е повторно въвеждане на 1/2 от общата доза. При фракционно приложение 20% разтвор на анестетик се инжектира във вена със скорост 4-6 ml / min за 8-10 минути. Наркотичният сън настъпва за 10-15 минути. Общата доза на лекарството варира от 80-150 mg / kg.
Пропанидид може да се използва широко при по-големи деца за бързо постигане на анестезия. За тази цел се прилагат интравенозно 5-7 ml 5% разтвор на анестетик (6-8 mg / kg). Загубата на съзнание настъпва след 15–20 s, а хирургичният стадий на анестезия след 25–30 s. Ако е необходимо, въведете отново малко по-малки дози. Съзнанието се възстановява след 10-15 минути.
Комбинирана инхалационна и неинхалационна анестезия по апаратно-маски метод
Този вид обща анестезия се използва много по-често от еднокомпонентната анестезия и е показана, ако не се изисква ендотрахеален метод. Комбинираната анестезия с азотен оксид с халотан, барбитурати и азотен оксид с халотан се извършва съгласно метода, описан в предишния раздел. Това изисква малко по-малки дози от всеки от анестетиците, но продължителността на анестезията значително се увеличава.
При анестезия с азотен оксид кетаминът се прилага първо интрамускулно или интравенозно в дози приблизително с 10-15% по-ниски от тези за еднокомпонентна анестезия. След това, след 2-3 минути вдишване на чист кислород, се добавя смес от азотен оксид и кислород в съотношение 3:1 и 2:1. Добавянето на 0,6–0,8 об.% фторотан към тази комбинация значително повишава наркотичната сила и възможностите на този режим на анестезия.
Значително увеличаване на аналтезия и други компоненти на обща анестезия при използване на централнааналгетици. За тази цел, по време на анестезия с азотен оксид с халотан, след началото на инхалацията на азотен оксид, промедол се прилага интравенозно в доза от 04-06 mg / kg. След въвеждането на аналгетика бързо започва хирургичният етап на анестезия. Обикновено на фона на вдишване на смес от азотен оксид с кислород в съотношение 2: 1 и халотан 0,6-08 обемни% в азотен оксид с халотан, след началото на вдишването на азотен оксид, промедол се прилага интравенозно в доза от 0,4-0,6 mg / kg. След въвеждането на аналгетика бързо започва хирургичният етап на анестезия. Обикновено на фона на вдишване на смес от азотен оксид с кислород в съотношение 2: 1 и халотан 0,6-0,8 об.% по време на продължителна операция може да се наложи допълнително приложение на 1/3 от първоначалната доза промедол.
Възможни са и комбинации от азотен оксид с пентазоцин и диазепам. Пентазоцин се прилага в доза 2,5-3 mg/kg при деца на 2-3 години, 1,5-2 mg/kg на 3-6 години и 1,2-1,5 mg/kg на 7-14 години.
Анестезията по метода на атаралгезия може да се постигне на фона на азотен оксид с помощта на диазепам, пентазоцин или други аналгетици. След началото на инхалацията на азотен оксид и пункцията на вената, диазепам в доза от 0,3-0,5 mg / kg се инжектира бавно в 10-15 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. След загуба на съзнание един от аналгетиците се прилага интравенозно. Ако анестезията продължава повече от 1,5 часа, може да се наложи допълнително приложение на диазепам.
Комбинирана обща анестезия по ендотрахеален метод
Показанията за ендотрахеална анестезия при деца са почти същите като при възрастни. Изключение правят новородените, които във всички случаи, когато операцията продължава повече от 30-40 минути, е по-целесъобразно да се извърши ендотрахеална анестезия, отколкото маска, тъй като за тях е много по-трудно да поддържат адекватна вентилация с помощта на маска.
ФундаменталноТехниката на трахеална интубация при деца не се различава от тази при възрастни. Характеристиките на тази манипулация при новородени са свързани с малкия размер на орофаринкса, сравнително големия корен на езика и леко удължен и по-хоризонтален епиглотис.
Считаме, че следната техника на трахеална интубация при новородено е най-удобна. С дясната ръка леко повдигат главата на детето, с лявата я хвърлят назад. С пръстите на дясната ръка устните се отварят и долната челюст се отстранява, след което острието на ларингоскопа се вкарва в устната кухина с лявата ръка и езикът се повдига нагоре и наляво. Най-често използваното право острие. Обикновено, когато острието е вкарано на дълбочина 2-3 cm, то опира в дъното на орофаринкса и входът на хранопровода е в зрителното поле.
При издърпване на острието епиглотисът става видим. Когато го изстискате нагоре, глотисът се определя. Ендотрахеалната тръба преминава през глотиса на дълбочина 1,5–2 cm, след което трябва внимателно да се фиксира, без да се пускат ръцете.