Профилактика и лечение на тромбоза и тромбоемболизъм по време на бременност - Справочник - д-р Комаровски
Антикоагулантите се използват широко за профилактика и лечение на тромбоза и тромбоемболизъм. Бременните жени, получаващи антикоагулантна терапия, трябва да бъдат внимателно наблюдавани. Те се предписват само лекарства, които влияят върху образуването на фибринов съсирек. Антиагрегантите са противопоказани за тях. Епидуралната анестезия и интрамускулните инжекции също са противопоказани за бременни жени, приемащи антикоагуланти. При избора на антикоагулант за продължително лечение (хепарин или индиректни антикоагуланти) трябва да се има предвид, че дългосрочната терапия с хепарин повишава риска от остеопороза.
A.Хепарин. Молекулното тегло е 15 000. Поради големия размер и отрицателния заряд на молекулите, хепаринът не преминава през плацентата и в кърмата. Хепаринът се свързва с антитромбин III, като значително повишава неговата активност. Веднага след прилагане хепаринът предизвиква удължаване на тромбиновото време, aPTT и, в по-малка степен, PT. Действието на хепарина се оценява чрез APTT. Не толкова отдавна се появи хепарин с ниско молекулно тегло. Той има по-малък ефект върху тромбоцитната агрегация и не причинява тромбоцитопения. Това лекарство също не преминава през плацентата, така че се предписва на бременни жени с алергии или резистентност към конвенционален хепарин, с антифосфолипиден синдром и с усложнения на терапията с хепарин с тромбоцитопения.
Усложненията на дългосрочната терапия с хепарин включват остеопороза и тромбоцитопения. Кървенето е възможно само при приемане на антитромбоцитни средства (например аспирин), наранявания и интрамускулни инжекции на фона на продължително лечение с високи дози хепарин.
T1 / 2 на хепарин е приблизително 1,5 часа.По правило лекарството престава да действа 6 часа след включване / въвеждане. Ако е необходимобързо неутрализирайте ефекта на хепарина, предписвайте протамин сулфат. Дозата на протамин сулфат се изчислява според нивото на хепарин в кръвта: 1 mg протамин сулфат неутрализира около 100 единици хепарин. Протамин сулфат се предписва в доза два пъти по-голяма от необходимата за неутрализиране на хепарина, приложен през последния час. Протамин сулфат се прилага интравенозно бавно, не повече от 50 mg. Бързото приложение причинява артериална хипотония и анафилактоидни реакции.
1.Интравенозен хепарин е показан при остър тромбофлебит и БЕ. Преди назначаването на хепарин се извършва пълна кръвна картина, броят на тромбоцитите задължително се преброява, определят се PT и APTT.
a. Има два режима на хепаринизация. Първо, 5000-10 000 IU (насищаща доза) се инжектират интравенозно, последвано от постоянна интравенозна инфузия на хепарин със скорост 1000 U / h. Втората схема е повтарящи се интравенозни инжекции на всеки 4-6 ч. Единичните дози се избират така, че количеството на приложен хепарин да съответства на 1000 единици / час. 6 часа след началото на лечението се определя APTT и се определя дозата на хепарина, така че APTT да се поддържа на ниво 1,5-2 пъти по-високо от нормата. APTT по време на инфузия се определя на всеки 12-24 часа.
b. При масивна БЕ, натоварващата доза хепарин се повишава до 10 000-15 000 единици, последвано от постоянна инфузия със скорост около 1800 единици / час. Дневната доза в този случай достига 60 000 единици.
v. В / в въвеждането на хепарин продължава 7-14 дни. След това се инжектира хепарин подкожно или по-рядко се предписват индиректни перорални антикоагуланти (описани са противопоказания за употребата на тези лекарства по време на бременност. Индиректните антикоагуланти се предписват 1-3 дни преди спиране на хепарина.
2. Заs/c приложение на хепарин се използват разтвори,съдържащи 10 000 и 20 000 единици / ml от лекарството. Това ви позволява точно да изчислите дозата хепарин и, ако е необходимо, да я намалите. При продължителна терапия с хепарин за профилактика на остеопороза се предписват калциеви препарати (2 g / ден по отношение на чист калций) перорално и ергокалциферол, 400 IU / ден перорално.
Използвайте постоянни и гъвкави режими на приложение на лекарството.
a.Продължителен режим. През I и II триместър на бременността се прилагат 7500 единици хепарин подкожно на всеки 12 часа.В III триместър на бременността тази доза се прилага на всеки 8 часа. Този показател не трябва да се различава значително от нормата.
Предимството на непрекъснатия режим на хепарин е, че не е необходимо често да се определят параметрите на коагулационната система. Това намалява броя на лабораторните кръвни изследвания.
b.При гъвкавия режим хепаринът се прилага първоначално в доза от 5000 единици подкожно на всеки 8 часа, последвано от постепенно увеличаване на дозата, докато APTT стане 1,5-2 пъти по-високо от нормалното. До стабилизиране APTT се определя седмично, след това веднъж месечно. Ако дневната доза хепарин надвишава 23 000 единици, APTT се определя всяка седмица. Ако дневната доза хепарин е по-висока от 30 000 единици, се препоръчва използването на концентриран разтвор на хепарин (20 000 единици / ml).
Предимството на този начин на приложение на хепарин е индивидуалният избор на дозата. При редовно определяне на показателите на коагулационната система рискът от кървене е малък, дори при въвеждането на високи дози хепарин. Недостатъкът е необходимостта от чести лабораторни изследвания. В допълнение, дългосрочно лечениевисоките дози хепарин повишават риска от остеопороза.
v. Най-ефективният индивидуален режим на хепаринова терапия. На пациенти с анамнеза за тежък тромбоемболизъм първоначално се предписват високи дози хепарин (поддържане на APTT 2,5 пъти нормалното). В бъдеще те преминават към гъвкав режим на антикоагулантна терапия (поддържане на APTT 1,5 пъти по-високо от нормалното).
Б.Индиректни антикоагуланти. Варфарин е ефективен индиректен антикоагулант.
Ефективността на индиректните антикоагуланти до голяма степен зависи от функцията на черния дроб. При заболявания, придружени от нарушена чернодробна функция (например хепатит, венозен застой на фона на сърдечна недостатъчност), индиректните антикоагуланти се предписват с повишено внимание. Ефективността на лекарствата също се влияе от НСПВС, препарати от хормони на щитовидната жлеза и антимикробни средства.
1.Тератогенността на индиректните антикоагуланти е най-силно изразена, когато се прилагат от 4-та до 8-ма седмица от бременността. В този случай 80% от плода умират вътреутробно. Те развиват точкова хондродисплазия, хипоплазия на носния хрущял и нарушена костна структура. Употребата на индиректни антикоагуланти в късна бременност е придружена от висок риск от интракраниален кръвоизлив в плода и в 11% от случаите смърт на плода.
Жените в детеродна възраст, приемащи варфарин, трябва да бъдат посъветвани да използват ефективни контрацептивни методи. Във II и в началото на III триместър на бременността назначаването на лекарства е разрешено в най-крайните случаи - когато рискът от тежки усложнения може да бъде намален само с индиректни антикоагуланти, например с протезирани сърдечни клапи. През първия триместър на бременността индиректните антикоагуланти са абсолютно противопоказани.
Ако на заден планлечение с индиректни антикоагуланти, е настъпила бременност, препоръчително е да я прекъснете. За жени, които настояват за поддържане на бременност, антикоагуланти с непряко действие през първия триместър и в края на бременността се заменят с хепарин. За да се изключат груби малформации на плода на 16-20-та седмица от бременността (докато остава възможността за нейното прекъсване), се извършва контролен ултразвук.
2.Дози
a. Натоварващата доза варфарин е 10-15 mg перорално веднъж дневно, докато PT стане 1,5-2,5 пъти нормалното. Антикоагулантният ефект на лекарството става максимален поне 48 часа след първата доза от лекарството. В тази връзка през този период следете внимателно PV.
b. За поддържаща терапия варфарин се прилага в по-ниски дози. За профилактика и лечение на венозна тромбоза и PE е достатъчно PV да се поддържа на ниво 1,2–1,5 пъти по-високо от нормалното. При рецидивиращ PE PV се поддържа на ниво 1,5–2 пъти по-високо от нормалното. На фона на лечението с варфарин в поддържащи дози, PV не трябва да надвишава нормата повече от 2 пъти.
c. Заместването на варфарин с хепарин се извършва през първия триместър и на 34-36 гестационна седмица. В същото време фитоменадионът се предписва за предотвратяване на усложнения в плода на бременна жена.
r. Обратимост на действието. T1 / 2 на варфарин при възрастни е 44 часа, при плода не е точно установен, вероятно 3-14 дни. Антикоагулантният ефект на варфарин с назначаването на фитоменадион, 5 mg перорално или подкожно, спира след около 6-8 часа.За незабавно спиране на действието на варфарин се предписват по-високи дози фитоменадион, 25-50 mg / m2 или / в, но след това индиректните антикоагуланти са неефективни в продължение на две седмици. Спрете незабавно антикоагулантадействието на варфарин е възможно с помощта на прясно замразена плазма.
3.Лечение на новородени. Бебетата на майки, лекувани с варфарин по време на бременност, получават фитоменадион 1 mg IM веднага след раждането. Назначаването на фитоменадион в края на бременността също намалява риска от хеморагични усложнения при новороденото.
Източник: К. Нисуандер, А. Евънс „Акушерство”, превод от английски. Н. А. Тимонина, Москва, "Практика", 1999 г