Проктология при деца, сигмоидоскопия
Сигмоидоскопията (проктосигмоскопия) е един от най-разпространените и достъпни методи за ендоскопско изследване, който се използва както в болничната, така и в извънболничната практика. В опитни ръце това е абсолютно безопасна манипулация, която дава не само изчерпателна информация за състоянието на лигавицата на крайното черво, но и ценна информация за чревното съдържимо, чревния тонус, състоянието на венозната хемороидална мрежа и др.
Сигмоидоскопията обикновено се използва в допълнение към дигиталното ректално изследване, както и за изследване на области на крайното черво, които са недостъпни за инспекция с помощта на ректални спекулуми. Показания: кървене през ануса, запек, нестабилни изпражнения, подозрение за полипи, язви, тумори, увреждане на лигавицата. Сигмоидоскопия се извършва и при съмнение за портална хипертония, за да се идентифицират разширени вени на местата на колатералите на горните хемороидални и долните мезентериални вени. Практически няма противопоказания за сигмоидоскопия.
Подготовка за сигмоидоскопия. На новородени и кърмачета се правят две почистващи клизми с преварена вода в обем от 50-150 ml 60 и 30 минути преди изследването, последвано от въвеждане на тръба за изпускане на газ със странични отвори. По-големите деца се подготвят, както следва: вечерта преди процедурата и 1,5-2 часа преди процедурата - почистващи клизми (300-700 ml вода), 20-30 минути преди процедурата - тръба за изпускане на газ със странични отвори. Важно е да запомните, че цялостното измиване на червата до чиста вода не винаги допринася за получаване на надеждна информация. По този начин многократното измиване с големи порции вода води до отстраняване на отлаганията и слузта, хлабаво свързани с лигавицата, което извращавакартина на патологични промени в лигавицата. Следователно, при неспецифичен улцерозен колит, когато е необходимо да се види реалната картина, измиването не се извършва. Напротив, при кървене поради полипи, както и при съмнение за тумор или полип, цялостното прочистване на червата улеснява откриването на патологични образувания. Значението на споменатите подробности е голямо и неспазването им може да се превърне в източник на досадни недоразумения. Когато двама лекари, преглеждали дете в различни институции, стигат до различни изводи и всеки информира родителите по свой начин, това може да е резултат не само от различни познания и опит, но и от нееднаква подготовка на пациента за изследването. В ежедневната практика има много такива примери.
Изборът на апарат и позицията на пациента, както и други технически аспекти зависят от възрастта на детето и неговото психологическо настроение.
При новородени и кърмачета е препоръчително да се направи изследване преди следващото хранене и да се използва къса тръба на детски ректоскоп с влакнест световод. При деца на възраст над 3 години най-добрите условия за изследване се създават чрез използването на тръби от ректоскопския комплект за възрастни.
Изборът на позицията на пациента се определя от три основни изисквания: 1) удобство, така че детето да не се уморява и да е възможно да се провеждат изследвания през необходимото време; 2) лекота на поставяне на тръбата; 3) добра видимост на релефа на изследваната област на червата. При по-големи деца (10-14 години), както и при възрастни, коляно-лакътната позиция отговаря на всички горепосочени изисквания. При по-малки деца позицията по гръб е за предпочитане, тъй като, първо, е невъзможно да се задържат в коленно-лакътна позиция, и второ, ректумът им е разположен по-вертикално извивките му не са толкова изразени.
Успехът на изследването до голяма степен зависи от спокойното поведение на детето. Лекарят и помощният персонал, ако е възможно, обясняват на детето целта и необходимостта от процедурата, предупреждават за възможни субективни усещания. В процеса на изследване детето се разсейва от разговор или играчки. Обикновено сигмоидоскопията се извършва без анестезия и само при малки и неспокойни деца понякога може да има нужда от краткотрайна обща анестезия.
Сигмоидоскопията трябва да се извършва в специално помещение, оборудвано с комплекти проктоскопи (за деца M-170, за възрастни D-185, ректоскоп с оптичен световод), както и биксове с памучна вата и марлени салфетки, флакони с вазелиново масло, стерилизатор за дезинфекция и съхранение на тръби, електрическа аспирация и удобна маса.
Частите от ректоскопа, които се вкарват в червата (тръби, маслина), се стерилизират чрез кипене в 2% разтвор на натриев бикарбонат и се поставят в несглобено състояние върху маса, покрита със стерилно покривало. След като сглобите устройството и проверите работата му (контакти, осветление), преминете директно към манипулацията.
Поставяне на ректоскопска тръба и изследване на лигавицата. Тръбата, заедно с маслиновия проводник, се смазва плътно с вазелиново масло и внимателно се завинтва в ректума на дълбочина 3-4 см. След това проводникът се отстранява, поставя се окулярът и всички последващи манипулации се извършват само с ясно виждане на чревния лумен. Ако чревната стена е в зрителното поле и луменът не се вижда, червата се надуват с пневматичен компресор и посоката на тръбата се променя по оста на червата. В този случай е необходимо да се вземат предвид физиологичните завои на ректума. Дълбочината, на която може да се вкара тръбата на проктоскопа зависи от възрастта на детето и позициятатазовия сегмент на сигмоидното дебело черво. Но ако вземем предвид, че червата обикновено се натрупват върху тръба, тогава средно най-малко 40-60 см от крайната част на червата е достъпна за проверка.
Важно е лекарят да знае в детайли местоположението на гънките и нормалната картина на лигавицата, които в известна степен варират в зависимост от нивото на изследване. В нормално състояние, непосредствено зад вътрешния сфинктер, се виждат надлъжните гънки на ректума, а ампулата, блокирана от напречни гънки, зее отгоре. Зад тях се отваря входът на тазовата част на сигмоидното дебело черво, което се различава от ампулата на ректума с по-тесен лумен и по-малки гънки. Лигавицата на долния сегмент на дебелото черво е равномерно розова на цвят, през нея се появяват малки разклонени съдове.
По време на движението на ректоскопа напред, избутвайки гънките на лигавицата, той може да се изследва само приблизително, освен това вниманието на лекаря на този етап е съсредоточено главно върху техническата страна на процедурата. Лигавицата се оглежда детайлно при свалянето на апарата. В някои случаи патологичната формация (полип, язва) се губи в гънките. Поради това е препоръчително да се инспектира 2-3 пъти, като се движи тръбата напред и отново се връща към ампулната част.
С помощта на сигмоидоскопия често е възможно да се идентифицира причината за чревно кървене. В детската възраст най-често това са полипи на дисталното дебело черво. В допълнение, въз основа на данните от сигмоидоскопията е възможно точно да се диагностицира ангиома (ангиоматоза) и да се определи степента на увреждане на червата, което значително влияе върху избора на операция. Сигмоидоскопията заема специално място в диагностиката на неспецифичния улцерозен колит, острата и хроничната дизентерия и последващото проследяване на възстановителните процеси в лигавицата.
Ако данните от сигмоидоскопията са отрицателни, но в същото време има изтичане на кръв през ануса, тогава е невъзможно да се вземе решение за липсата на полипи, ангиоми, хемороиди, в такива случаи трябва да се извърши изследване на горните черва.