Проникващи сърдечни рани - описание, лечение
Кратко описание
Проникващите рани на сърцето в мирно време най-често се причиняват от прободни и огнестрелни рани.
Код съгласно международната класификация на болестите ICD-10:
- S26 Травма на сърцето
Честота. Преди 20 години в структурата на проникващите сърдечни рани около 85% бяха прободни рани и само 15% бяха огнестрелни • Днес по-голямата част от проникващите сърдечни рани са огнестрелни рани, а честотата на раните от високоскоростни снаряди непрекъснато нараства • При 15–30% от случаите на проникващи рани на гръдния кош се налага торакотомия • 42% от нараняванията се срещат в дясната камера, 33% в лявата камера, 1 5,4% - в дясното предсърдие, 5,8% - в лявото предсърдие. Една трета до половината от пациентите имат проникващи наранявания на повече от една камера на сърцето.Механизъм на нараняване • Като цяло, тежестта на увреждането се определя от масата на снаряда, неговата форма, траекторията на канала на раната и по-специално скоростта на снаряда • Скорост на удара на снаряда (V1) - скоростта в началото на канала на раната; остатъчна (остатъчна) скорост (V2) - в края на канала на раната; ефективна степен на повреда - разликата между ударната и остатъчната скорост • Кинетичната енергия на тъканта на снаряда (KE) се изчислява по следната формула:
където M е масата на снаряда, g е ускорението на свободното падане. • Фундаментално разделяне на щетите от нискоскоростни и високоскоростни снаряди •• Високоскоростни снаряди със скорост на удара до 800 m/s създават ударна вълна, разпространяваща се встрани от канала на раната с налягане до 100-200 atm. и причиняване на висока степен и количество увреждане на тъканите.Патофизиология • Основни патофизиологични механизми на проникващо нараняванена сърцето - кървене и перикардна тампонада (други нарушения - вижте Тъпа сърдечна травма) • Има три клинични групи на увредените •• Група I - пациенти в състояние на клинична смърт •• Група II - пациенти в състояние на шок в резултат на кървене или прогресираща тампонада •• Група III - пациенти в състояние на стабилна тампонада • Независимо коя камера на сърцето е увредена, тампонадата води до развитие на остра деснокамерна недостатъчност и миокардна исхемия на левите стомашни точки. Клинична картина и диагноза.
•Оплаквания и история •• Сърдечно увреждане трябва да се подозира при всички случаи на проникващо нараняване на гръдния кош •• Трябва да се помни, че около 50% от пациентите с потенциално фатални рани пристигат в клиниката в относително стабилно състояние. •Обективно изследване •• Областта на външната рана, в която има голяма вероятност от увреждане на сърцето, включва прекордиалната (85% риск), епигастралната (35% риск) и горната част на медиастинума (65% риск) •• Модел на тампонада присъства при 80-90% от пациентите с прободни рани •• При огнестрелни рани, тампонада присъства при 20% от пациентите •• Клиника кървенето е налице при почти всички пациенти и количеството на кървенето може да варира значително; •• Клиника на тампонада - виж Перикардит. • Ехокардиография •• Високочувствителен и високоспецифичен тест при диагностицирането на тампонада и увреждане на интракардиални структури •• Тест с ниска специфичност за диагностициране на продължаващо интраперикардно кървене •• Ранна ехокардиография - диагнозата намалява времето от приемане до операция средно с 42 до 15 минути и увеличава преживяемостта от средно 57% до 98% •• Трансезофагеално ехо кардиографията е показана в случаи на затруднено диагностициранелокализиране на увреждащия снаряд с помощта на трансторакална ехокардиография; със същата цел се извършва интраоперативна трансезофагеална ехокардиография - мониториране. • Рентгенография на гръдния кош •• Сянката на сърцето в повечето случаи няма специфична камбановидна конфигурация •• Няма специфични признаци на проникващо нараняване на сърцето •• Може да се определи хемоторакс •• Ако има раняващ снаряд в гръдния кош (нож, куршум, фрагмент), тяхната сянка се определя в проекцията на сърцето.
ЛЕЧЕНИЕКонсервативно лечение • Доболничната флуидна терапия подобрява прогнозата при всички пациенти • Малка степен на тампонада може да бъде компенсирана чрез инфузия на течности, но повишеното налягане в дясната камера води до повишено кървене и по-нататъшно прогресиране на тампонадата • Кардиопулмонална реанимация, възстановяване на водно-електролитни и киселинно-алкални нарушения, трансфузии, лечение на ритъмни нарушения, остра сърдечна недостатъчност и други интензивни мерки за сърдечни разкъсвания се извършват съгласно стандартните протоколи.Оперативно лечение. • Показания. Хирургичното лечение е показано за всички ранени, дори при липса на тампонада и прогресиращо кървене. • Методи за хирургично лечение •• Подходи към сърцето - вижте Тъпи сърдечни наранявания •• Раните на свободната стена на сърцето се зашиват със синтетичен материал върху тефлонови или филцови подложки •• Въпреки факта, че огнестрелните рани водят до обширни увреждания на околните тъкани, конците, поставени върху необработените ръбове на раната, почти никога не се изрязват •• Първичният дебридман се извършва в последния етап на операцията , след елиминиране на кървене и тампонада •• При наличие на чужди тела, разположени вътре в камерите на сърцето, както иинтракардиални наранявания, изискващи хирургическа корекция, при липса на необходимото оборудване и квалификация е приемливо двуетапно хирургично лечение - първо, елиминиране на рани на свободната стена на сърцето и след това операция на открито сърце •• Ако масивна травма е неизбежна при отстраняване на интрамиокардни чужди тела, е допустимо да откажете да ги отстраните.
Прогноза • Доболнична смъртност — 50–85% • Преживяемост сред пациентите, приети в клиниката с прогресираща или стабилна тампонада — 73%, сред пациенти с перикардна комуникация с плевралната кухина или външната среда — 11% • Преживяемост при клинична смърт на мястото на нараняване — около 0% • Преживяемост при клинична смърт след постъпване в болницата, но с признаци на живот по време на транспортиране — 30 –73% при извършване на спешна торакотомия • Обща преживяемост при пациенти с признаци на живот при прободни рани - 78%, при огнестрелни рани - 52% • Увреждане на няколко камери на сърцето влошава прогнозата • Наличието на неотстранени чужди тела не влияе на дългосрочната прогноза.
МКБ-10 • S26.1 Нараняване на сърцето с отворена рана в гръдната кухина