Първи СИОЗС

въпросник:Пациентът получил ли е адекватен курс на един или повече SSRI (антидепресанти, селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина) или бупропион SR?

Помощ:SSRI или бупропион SR обикновено се предпочитат за иницииране на лека до умерена депресия и дистимия при амбулаторни пациенти. Шестте селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI) антидепресанти са изброени по-долу:

Ципрамил (циталопрам)
есциталопрам
Прозак (флуоксетин - най-ниско съотношение цена/ефективност)
Феварин (флувоксамин)
Паксил (пароксетин)
Золофт (сертралин)

Курсът на лечение с антидепресант, за да отговаря на критериите за адекватност в този алгоритъм, трябва да бъде най-малко 8 седмици и се провежда при различни дози от лекарството, ако няма терапевтичен отговор, включително периода на лечение с максималната или максимално поносимата доза. Повече подробности относно критериите за адекватност на курса на лечение можете да намерите в "Общи въпроси" в долната част на прозореца на браузъра. Можете да щракнете тук, за да отидете. Ако сте избрали „Не“, т.е. пациентът все още не е получил адекватен курс на лечение, ще получите препоръки за назначаване на курс, ще бъдат обсъдени и алтернативи с техните предимства и недостатъци.

Трябва да се отбележи проучване, сравняващо ефективността на золофт (сертралин), мелипрамин (имипрамин) и плацебо при лечението на дистимия. То показа, че SSRIs са толкова ефективни, колкото и ТСА (трициклични антидепресанти) и само 6% от пациентите са отпаднали от проучването поради непоносимост, срещу 18% от пациентите на мелипрамин¹. Друго проучване, сравняващо резултатите от лечението на лека депресия при пациенти с коронарна артериална болест, установи, чесамо 5% от пациентите са отпаднали от проучването поради непоносимост към SSRIs и 25% поради непоносимост към nortriptillin. Тези проучвания и скорошен преглед на 8 публикации (1a) подкрепят идеята, че SSRI антидепресантите са също толкова ефективни, колкото TCA, но се понасят по-добре².

Когато оценявате курса за адекватност, винаги трябва да имате предвид плацебо ефекта. Тези, които показват плацебо ефект, не страдат толкова много от депресия, обикновено това е първият им епизод³. Наистина много от тези пациенти намират за трудно да докажат ползите от фармакотерапията пред психотерапията или пред други неспецифични терапии (4).

¹Kocsis JH et al. Двойно-сляпо сравнение на сертралин, имипрамин и плацебо при лечението на дистимия: психосоциални резултати. Am J Psychiatry 1997; 143: 390-395.

(1a) Hirschfeld RMA. Ефикасност на SSRIs и по-нови антидепресанти при тежка депресия: сравнение с TCAs. J Clin Psychiatry 1999;60:вижте стр. 332.

²Nelson JC и др. Лечение на голяма депресия с нортриптилин и пароксетин при пациенти с исхемична болест на сърцето. Am J Psychiatry 1999; 156 (7): 1024-1028.

³Quitkin FM и др. Идентифициране на истински лекарствен отговор - използване на анализ на модели. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:782-786.

(4) Потър WZ, Schmidt ME. Лечение на голяма депресия: избор на първоначално лекарство. В: Rush AJ, изд. Нарушения на настроението: системно лечение с лекарства. (Част от поредицата Modern Problems in Pharmacopsychiatry) Basil, Karger: 1997, pp. 1-16.

Опитайте SSRI или бупропион (bupropion SR). Този избор е най-добър (измерен чрез странични ефекти) за чиста дистимия и евентуално нейни варианти, тежка депресия без меланхолия и депресия (голяма) с меланхолия, която не може да бъде оценена като тежка¹. КликнетеЩракнете тук за насоки относно стратегиите за дозиране на SSRI, както и за алтернативи на лечение. Обърнете внимание, че Prozac (флуоксетин) има най-доброто съотношение цена-ефективност и цената му спадна значително през последните години. Вижте таблицата с цените на лекарствата и сравнете техните разходи. Бупропион наскоро беше добавен към нашия списък с антидепресанти на първи избор поради скорошни проучвания, показващи неговата ефективност срещу симптоми на тревожност, които придружават депресия², неговата ефективност при чиста дистимия (71% подобрение) е сравнима с други групи антидепресанти3. Способността му да предизвиква по-често гърчове е преодоляна в нова форма: SR (продължително освобождаване), т.е. дълго действие. Bupropion SR в дози от 300 mg/ден провокира гърчова активност дори по-рядко от SSRI (0,1%). Противопоказанията за хранителни разстройства остават. Изданието на Американската психиатрична асоциация от 2000 г. на Практическите насоки за лечение на голяма депресия също препоръчва бупропион като „най-добрия избор“¹

Относно SAMe.S-аденозилметионин е естествено лекарство, донор на метилови групи, което активира метаболитните процеси не само в мозъка, но и в цялото тяло (5А). Вече се предлага в аптеките и където се продават хранителни добавки. Литературните данни за неговите антидепресантни свойства са много оскъдни, но има много бързи защитници, базирани на личен опит. Само едно плацебо-контролирано проучване, включващо само 15 пациенти, въпреки това показа неговата ефективност, то се понася добре при дози от 800 mg два пъти дневно (5B). Един пациент развива мания, така че SAMe не трябва да се използва като монотерапия за биполярно разстройство. Изненадващо, повече изследванияНе. Въз основа на това, което имаме, от гледна точка на медицината, базирана на доказателства в този алгоритъм, ние не можем да препоръчаме това лекарство за употреба на първо място. Ентусиазираните реакции на неговите поддръжници, особено тези, които повече или по-малко се интересуват от повишаване на интереса към това вещество, трябва да бъдат разредени с известна доза скептицизъм. Ако пациентът все пак реши да приема това конкретно лекарство, тогава е препоръчително към лечението да се добавят фолиева киселина в доза от 800 mcg / ден и витамин B12 в доза от 1000 mg / ден. Таблетките с покритие са най-добри. Това помага да се избегне дразнене на стомаха, освен това таблетките в блистери са по-стабилни, т.к. лекарството се разлага под въздействието на атмосферния кислород. Понякога е по-добре да започнете с 400 mg веднъж или два пъти дневно.

Efectin (Venlafaxine), особено Efectin XR (дългодействаща форма) се счита от нас за лекарство, което си струва да се използва на първо място, особено ако ефектът му се развива при дози до 200 mg / ден, рискът от хипертонични реакции остава нисък, на ниво от 0,3%. Вижте тази връзка за повече информация относно него. Remeron (Mirtazapine) - също може да се даде първо. Вярно е, че причинява увеличаване на телесното тегло и в съответствие с инструкциите на листовката е необходимо пациентът да бъде предупреден, че има лек риск от агранулоцитоза.

Американската психиатрична асоциация също препоръчва някои трициклични лекарства за лечение на голяма депресия на първо място³. Наистина, по целия свят ТЦА остават тривиална рецепта за лечение на депресия. Цената им е един от факторите за това. Има доказателства, че ТСА са по-ефективни при мъжете, отколкото при жените (7). Разликите достигат ниво от 10-15%, но дискусията дали тази цифра не е статистическа грешка все още не е приключила.(8). Въпреки че е установено, че SSRIs са по-ефективни при жени в пременопауза, отколкото при мъже, не са открити полови различия в ефикасността на бупропион и нефазодон. Въпреки тези аргументи в полза на трицикличните антидепресанти, ние вярваме, че те трябва да се използват само като лечение от първа линия за хоспитализирани пациенти с тежка депресия. Съображенията за сигурност играят важна роля тук. ТСА включват сериозни, животозастрашаващи усложнения: нарушения на интравентрикуларната проводимост, риск от предозиране (9-11). Амитриптилинът твърде често се използва като средство за самоубийство. Предписването на горните лекарства значително намалява тези рискове.

Обсъдете изброените възможности и техните слабости с пациента, вземете предвид неговото мнение. Напомняме ви, че Алгоритъмът ви предлага само ОТПРАВНИ ТОЧКИ за размисъл, за обсъждане с пациента на възможностите, които предоставя медицината, базирана на доказателства, във връзка със започването на лечение на типичен пациент.

¹Американската психиатрична асоциация. Практически насоки за лечение на пациенти с голямо депресивно разстройство (Ревизия). Am J Psychiatry 2000 Supplement; 157:4. Osser DN, Patterson RD. Алгоритми за фармакотерапия на депресия, част първа. Указания в психиатрията 1998; 18 (3): 303-317.

²Weihs KL, Settle ECJr., Batey SR, et al. Бупропион SR срещу пароксетин за лечение на депресия при възрастни хора. J Clin Psychiatry 2000; 61: 196-202. Rush AJ, Trivedi MH, Batey, SR, et al. Тревожност и реакция към бупропион SR или сертралин. Годишна среща на Американската психиатрична асоциация Плакат за нови изследвания NR 508. Чикаго, Илинойс. 17 май 2000 г.

³Hellerstein DJ, Batchelder S, Kreditor D, Fedak M. Bupropion SR при лечението на дистимично разстройство: отворено проучване. ДжClin Psychopharmacol 2001; 21: 325-329.

(3A) Геленберг AJ. Хепатотоксичност на нефазодон: предупреждение за черна кутия. Биологични терапии в психиатрията 2002; 25 (1): 2.

(4) Woelk H et al. Сравнение на жълт кантарион и имипрамин за лечение на депресия: рандомизирано контролирано проучване. BMJ 2000 2 септември;321:536-9

(5) Shelton RC et al. Ефективност на жълтия кантарион при голяма депресия: рандомизирано контролирано проучване. JAMA 2001 18 април; 285 (18): 1978-86

(5A) Spillmann M, Fava M. S-аденозилметионин (адеметионин) при психиатрични разстройства. CNS Drugs 1996; 9 (6): 416-425.

(5B) Kagan BL et al. Орален S-аденозилметионин при депресия: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване. Am J Psychiatry 1990; 147: 591-595.

(6) Ruschitzka F et al. Остро отхвърляне на сърдечен трансплантат поради жълт кантарион. Lancet 2000; 355: 548-9.

(7) Kornstein SG et al. Разлики между половете в отговора на лечението със сертралин спрямо имипрамин при хронична депресия. Am J Psychiatry 2000; 157 (9): 1445-1452.

(8) Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ. Фактори на пола в отговор на антидепресанти - писмо до редактора и отговор на авторите. Am J Psychiatry 2001; 158 (9): 1531-3.

(9) Kapur S et al. Антидепресантите и относителният риск от опит за самоубийство и самоубийство. JAMA 1992; 268 (24): 3441-5

(10) Rose JC, Unis AS. Индекс на смъртност за постмаркетингово наблюдение на нови лекарства. Am J Emerg Med 2000; 18 (2): 176-9

(11) Бъкли NA, МакМанус PR. Може ли фаталната токсичност на антидепресантите да бъде предвидена с фармакологични и токсикологични данни? Drug Saf 1998;18(5):369-381