Радиоизотопни методи вдиагноза рак на простатата
Изотопни методи в диагностиката на рак на простатата.
Въведение.
Ракът на простатата (РП) остава една от най-честите неоплазми при мъжете над 50-годишна възраст.
Трябва да се отбележи, че в повечето случаи RPs са бавнорастящи тумори, които се откриват само при аутопсия и които не са се проявили клинично по време на живота и не са били пряката причина за смъртта. От друга страна, в някои случаи RP може да се държи много агресивно, да прогресира бързо, да метастазира в меките тъкани и костите. Най-често RP метастазира в тазовите лимфни възли, меките тъкани и органите около простатната жлеза (парапростатна тъкан, семенни мехурчета, пикочен мехур) и костите на скелета (тазови кости, гръбначен стълб, ребра). RP е втората водеща причина за смърт от рак при мъжете, след само рак на белия дроб.
Понастоящем приет скрининг за RP (ранна диагностика при видимо здрави мъже) с помощта на простатен специфичен антиген PSA и дигитален ректален преглед. Целта на скрининга е да се открие RP на ранен, лечим етап. Съвременните методи за многоточкова биопсия на простатата могат да открият много малки и дори действителни неопасни (клинично незначими) тумори. Но, за съжаление, все още няма достатъчно ясни критерии, които да определят бъдещото поведение на открития тумор, неговата прогноза по отношение на влиянието му върху продължителността на живота на пациента. Въпреки че се предлагат и използват различни системи от критерии, нито една не е съвършена.
Една от системите от такива критерии, която се използва най-често, е системата за степен на Gleason, базирана на оценката на морфологичните характеристики на тумора. Оценка на степента на злокачествено заболяванетумори по скалата на Gleason се извършва според хистологичното изследване на простатната тъкан (материали, получени от биопсия или в резултат на операция за отстраняване на простатната жлеза) и има прогностична стойност. Пациентите с нисък резултат на Gleason от не повече от 4° имат нисък туморен градус и много добра прогноза, докато туморите при пациенти с резултат 8㪢 са силно злокачествени и агресивни, обикновено бързо прогресиращи, метастазиращи и фатални.
II. Откриване на метастази на рак на простатата в костите на скелета и радиоизотопно сканиране.
Пациенти с диагноза рак на простатата, които имат нисък PSA (ng/mL) и нисък резултат на Gleason, рядко имат костни метастази.
Въпреки това, пациенти с висок резултат за злокачествено заболяване по Gleason или висок PSA (>10 ngm) и висока алкална фосфатаза или синдром на болка са изложени на висок риск от костни метастази при първоначалния скрининг. За да се определи наличието на метастази (разпространение на тумор) в костите, е необходиморадиоизотопно сканиране на скелета. За тази процедура се използва метилендифосфонат - органичен аналог на пирофосфат, съдържащ P - C - P връзка - комбиниран с радиоактивен изотоп на технеций (Technetium 99 m), който служи като така наречения радиоактивен етикет. След интравенозно приложение това вещество се отлага върху повърхността на костта чрез процеса на хемисорбция, свързвайки кристалите хидроксиапатит в костта и калциевите кристали в митохондриите. Повишеното улавяне на радиоактивния маркер в костните метастази се дължи на повишен кръвен поток към метастазите, увеличаване на скоростта на образуване на остеоиди (клетки на костната тъкан) итяхната повишена минерализация. Новообразуваните кристали на хидроксиапатит са по-малки от зрелите кристали и следователно имат по-голяма обща повърхност за радиомаркиране. Приблизително 3 часа след интравенозното инжектиране на 30 mCi Tc 99 m MDP, когато радиоактивният изотоп е фиксиран в костната тъкан, пациентът се поставя на диагностичната маса и с помощта на гама камера се записва информация за разпределението на радиоактивния етикет в костната тъкан.Компютърът обработва тази информация и формира изображение на човешкия скелет. Така се извършва радиоизотопно сканиране на костния скелет с цел търсене на RP метастази. Не се изисква специална подготовка за тази процедура. Между другото, дозата радиация, получена от пациента по време на това изследване, е абсолютно безопасна и не надвишава тази при компютърно томографско изследване на гръдния кош.
Сцинтиграфията на скелета или радиоизотопното сканиране е с 50% по-чувствителна от радиографията за откриване на костни метастази. Това се обяснява с факта, че за да се види метастатичното огнище на рентгеновата снимка, костта в това огнище трябва да загуби около 50% от неорганичния състав. Спецификата на сцинтиграфията обаче е ограничена. Костни фрактури, дегенеративни промени и много други доброкачествени промени в костната структура могат да дадат фалшиво положителни резултати при сцинтиграфия. Въпреки това, възможността за изследване на целия скелет в една сесия прави сканирането първият избор при търсене на костни метастази при пациенти с RP.
Как се интерпретират радиоизотопните изследвания на костния скелет?
При интерпретацията на сцинтиграфията разпределението и локализацията на лезиите е от голямо значение. При наличие на метастатични лезии на скелета, огнищанатрупванията обикновено са множествени (в около 90% от случаите). Около 80% от всички метастатични лезии са локализирани в аксиалния скелет (черепни кости, гръбначен стълб, ребра, тазови кости). При пациенти с диагностицирано онкологично заболяване лезиите, открити в централния скелет (гръбначен стълб, ребра, тазови кости) в 60% са метастатични. Докато лезиите, открити в апендикуларния скелет (кости на ръцете и краката) или черепа, ще метастазират само в 40㫊% от случаите. Едно нараняване на ребро е метастаза в 10% от случаите. Когато се оценяват лезиите в гръбначния стълб, местоположението на лезиите е от голямо значение. Лезиите, простиращи се отвъд прешлените, обикновено са остеофити. Улавянето на белег върху повърхността на ставата е почти винаги доброкачествена промяна. Улавянето на белег в тялото на прешлена и гръбначните израстъци обикновено представлява метастатична лезия.
Важно е да се разграничи т. нар. "Flare phenomenon" - увеличаване на интензитета на улавяне на радиоактивен индикатор и броя на огнищата след лечението, което отразява желания резултат от лечението - заздравяването на метастатичните лезии. Пациентите обикновено са асимптоматични, а рентгеновата снимка показва склеротични лезии в областта на улавяне. „Феноменът на пламване“ обикновено се открива 2 седмици до 3 месеца след терапията и почти никога след 6 месеца. Увеличаването на броя и интензивността на огнищата на улавяне върху сцинтиграмата след 6 месеца след последния курс на лечение, като правило, показва прогресирането на заболяването.Следователно има смисъл да се прави контролна сцинтиграфия не по-рано от 3 месеца след приключване на лечението.
В сцинтиграфията на костите има още едно понятие – „Суперскан“. Този термин се наричасцинтиграфска картинана скелета при пациенти с генерализирани костни метастази и представлява относително равномерна дифузна интензивна локализация на радиомаркера в централния скелет с пълна липса на активност в бъбреците и меките тъкани.
Скелетната сцинтиграфия е едно от изследванията на избор при рецидивиращ рак на простатата след радикални лечения (радикална простатектомия, лъчева терапия), определян от повишаване на PSA.
III. Откриване на метастатични огнища на RP в меките тъкани.
Тази диагностична задача при пациенти с рецидивираща RP често е доста трудна.Компютърната томография и MRI имат доста ограничена чувствителност за търсене на метастази в лимфните възли.
Позитронно-емисионната сцинтиграфия (PET) може да играе роля в търсенето на метастатични лезии при тези пациенти. PET е радиоизотопно изследване, което използва краткотрайни изотопи, които освобождават позитрони, когато се разпадат. Позитронът изминава много кратко разстояние (около 2 mm) в тъканта и след това претърпява анихилация с излъчване на два гама лъча със същата енергия (511 keV), насочени под ъгъл от 180 градуса. Работата на PET камерата се основава на откриването на тези противоположно насочени гама лъчи. Един от най-често използваните радиомаркери в PET изследванията е FDG (F18 флуородезоксиглюкоза), който, подобно на обикновената глюкоза, се натрупва в тъкани с повишена метаболитна активност. Въпреки това, според наличните към момента данни, чувствителността на FDG PET за откриване на RC метастази е ниска и варира от 18 до 65% според различни източници. Тумори с висок резултат по скалатаЗлокачествено заболяване на Gleason и високи нива на PSA. Възможно е FDG PET да се използва за оценка на ефективността на лечението чрез сравняване на метаболитната активност и размера на метаболитно активната лезия преди и след лечението.FDG PET не е показан за първична диагноза на RP поради обикновено ниската му метаболитна активност, неспецифичност на теста за диференциална диагноза на доброкачествени простатни заболявания. Чувствителността на FDG PET за диагностициране на костни метастази е около 50%. За разлика от скелетната сцинтиграфия, PET е по-чувствителен при откриване на остеолитични метастази и по-малко чувствителен по отношение на склеротичните.
C11-ацетатиC11-холин се изследват като алтернативни PET маркери за скрининг на пациенти с RP. Все още обаче няма достатъчно доказателства в подкрепа на широкото въвеждане на такива проучвания. В допълнение, краткият полуживот изисква наличието на циклотрон в същата институция, където се извършва изследването. Докато FDG за PET може да се транспортира от мястото за производство на етикети до мястото за преглед на пациента.
IV. Диагностика на рецидивите на RP след радикални методи за лечение на ранните стадии на заболяването.
За тази цел през последните години се използва методътProstaScint(111 In- CapromabPendetide) (CYT). ProstaScint е IgG 1 мише моноклонално антитяло (Mab 7 E 11-C 5.3) към гликопротеин, наречен простатен специфичен мембранен антиген (PSMA).В Capromab pendetide (CYT - ProstaScint).
Показания за сцинтиграфия на простата:
1) Предоперативно изследване на новодиагностициран тумор с умерена до висока вероятност за метастази (PSA> 40 ng/mL, оценка на Gleason от поне 7 (с PSA> 20 ng/mL), висок Т стадий (T 2 или T 3) или комбинация от няколко критерия.
Откриването на метастази при такива пациенти ще бъде противопоказание за радикално лечение и индикация за палиативно лечение. Ексцизията на тазовите лимфни възли, въпреки че е най-точният метод за откриване на метастази при тези пациенти, все пак дава фалшиво отрицателни резултати в 12% от случаите. В допълнение, пациентите могат да имат метастази в коремните лимфни възли при липса на метастази в тазовите лимфни възли („пропускащи“ метастази). CT и MRI, за съжаление, имат много ниска чувствителност при откриване на метастатични лезии при тези пациенти (4-45%). Чувствителността на сканирането с ProstaScint в групата на среден и висок риск е 62%, специфичността е 72%.
2) Рецидив на тумор на простатата при пациенти след простатектомия/лъчева терапия, подозрян на базата на повишен PSA. Откриването на рецидив позволява своевременно и правилно планиране на най-ефективното лечение.
През последните години радиоизотопните методи за изследване заемат достойно място в диагностиката и стадирането на RP. Използването им дава възможност за лечение в строго съответствие с разпространението на туморния процес (стадия на заболяването), което дава най-добър резултат с минимални странични ефекти и усложнения.
"Андрос" - урология, онкоурология, гинекология
197136, Санкт Петербург ул. Ленина, 34
+7 (812) 235-14-87 +7 (812) 235-69-88 +7 (812) 235-67-88