Рапопорт С
| Автори:Рапопорт С.И. |
Гастроезофагеална рефлуксна болест
Наръчник за лекари
Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично полисимптомно рецидивиращо заболяване, характеризиращо се с развитие на възпалителни промени в лигавицата на дисталния хранопровод и/или характерни клинични симптоми, дължащи се на повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода.
Основната причина за развитието на рефлуксна болест е дисфункцията на долния езофагеален сфинктер (LES), наличието на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата и нарушената двигателна функция на хранопровода. ГЕРБ често се характеризира с екстраезофагеални симптоми.
K 21.0 Гастроезофагеален рефлукс с езофагит,
K21.9 Гастроезофагеален рефлукс без езофагит.
Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) се отнася до ретроградно движение на стомашното съдържимо през долния езофагеален сфинктер в хранопровода. Това е нормално физиологично явление, ако се появява от време на време след хранене и не е придружено от неприятни субективни усещания. ГЕР трябва да се счита за патологичен, ако:
- рефлуксните епизоди са чести и/или продължителни;
- рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода е придружен от развитие на клинични симптоми с възпаление или увреждане на лигавицата на хранопровода, екстраезофагеални симптоми.
Няма надеждни данни за честотата на ГЕРБ. Това обстоятелство се дължи на факта, че не всички пациенти отиват на лекар, повечето от тях се самолекуват. Това показват епидемиологичните проучванияоколо 30% от възрастното население имат различни прояви на ГЕРБ. Разпространението на хранопровода на Барет е 376 пациенти на 100 000 души от населението. Заболеваемостта и обжалването на пациентите за медицинска помощ приличат на айсберг, чиято повърхностна част съставлява малцинство от пациентите, около 40% (В. Б. Симоненко, П. А. Дулин, М. А. Маканин, Т. В. Уткина, 2007; А. С. Трухманов, 2006).
Ориз. 1. Спектър от киселинно-зависими заболявания на хранопровода
Има две форми на ГЕРБ:
1. Ендоскопско отрицателна рефлуксна болест или неерозивна рефлуксна болест (NERD). Той представлява около 70% от случаите. 2. Рефлуксен езофагит (РЕ) – около 30% от случаите.
Най-разпространени са две класификации на РЕ - Лос Анджелис (Таблица 1) и Savary-Miller (Таблица 2).
Раздел. 1. Лос Анджелис RE класификация
| RE степен | Ендоскопска снимка |
| Степен А | Една (или повече) лезии на лигавицата (ерозия или язва) с дължина под 5 mm, ограничена до гънката на лигавицата. |
| Степен Б | Една (или повече) лезии на лигавицата с дължина над 5 mm, ограничена до гънката на лигавицата. |
| Степен C | Мукозната лезия обхваща 2 или повече гънки на лигавицата, но заема по-малко от 75% от обиколката на хранопровода. |
| Степен D | Лезията на лигавицата се простира до 75% или повече от обиколката на хранопровода. |
В класификацията на Лос Анджелис, еритема и оток на лигавицата на хранопровода не се считат за признаци на RE.
Сред пациентите с RE повече от 80% имат езофагит от степен А или В. Езофагит от степен D се наблюдава само в 5-6% от случаите на ерозивенГЕРБ.
Раздел. 2. Ендоскопска класификация на езофагита според тежестта по Savary-Miller
| RE степен | Ендоскопска снимка |
| I степен | Отделни несливащи се ерозии и/или еритема на дисталния хранопровод. |
| II степен | Сливане, но не улавяне на по-голямата част от лигавицата на ерозията. |
| III степен | Ерозивни лезии на долната трета на хранопровода, конфлуентни и покриващи цялата повърхност на лигавицата на хранопровода. |
| IV степен | Хронична язва на хранопровода, цилиндрична (стомашна или чревна) метаплазия на лигавицата на хранопровода (хранопровод на Барет). |
ГЕРБ принадлежи към групата на киселинно зависимите заболявания, т.к. солна киселина (стомашен сок) е един от водещите патогенетични фактори.
Развитието на заболяването до голяма степен определя клиничната картина на заболяването. Други патогенетични фактори включват дисфункция на LES, намален езофагеален клирънс, състоянието на лигавицата на хранопровода, агресивността на рефлуксата (солна киселина, пепсин, жлъчни киселини), нарушена евакуация на съдържанието от стомаха, повишено вътреабдоминално налягане, продължителност и честота на GER. Патологичният GER се появява, когато базалното налягане на LES падне под 2 mm Hg. Изкуство. Ако налягането е над 5 mm Hg. чл., той е в състояние да предотврати висока честота на рефлукс.
Ориз. 2. Езофагеални прояви на ГЕРБ
Екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ също са чести. Те включват: упорита, особено нощна кашлица; рецидивираща пневмония; хроничен бронхит с астматичен компонент; ретростернална болка и болка в прекордиалната област от типа на ангина пекторис, понякога с ритъмни нарушениясърца; хроничен ларингит; фарингит; зъбен кариес (фиг. 3).
Ориз. 3. Екстраезофагеални прояви на ГЕРБ
При изследване на пациент няма патогномонични симптоми за ГЕРБ.
В анализите няма патогномонични промени за ГЕРБ.
Инструменталните изследвания са определящи при диагностицирането на ГЕРБ.
Езофагогастродуоденоскопията се извършва, като правило, многократно както за диагностика (вижте класификацията на ГЕРБ), така и за оценка на текущото лечение и, ако е необходимо, динамично наблюдение. При сложния ход на заболяването (наличие на язва на лигавицата на хранопровода на Барет, стриктури) е необходимо да се направи биопсия.
Важни инструментални методи включват 24-часова интраезофагеална рН-метрия. Особено необходимо е да се проведе изследване с ендоскопски отрицателна форма на ГЕРБ, с нейните атипични форми - за проверка на не-сърдечна болка зад гръдната кост, хронична кашлица. Подробности за рН-метрията на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника са написани в монографията: Rapoport S.I. и др., pH-метрия на хранопровода и стомаха при заболявания на горния храносмилателен тракт / Ed. Академик на Руската академия на медицинските науки F.I. Комаров. - М.: ID MEDPRAKTIKA-M, 2005, 208 с.
Изследването се извършва с рН сонда, въведена трансназално в хранопровода на пациента. Сензорът за pH се монтира на 5 см над горната граница на LES (Фиг. 4) и измерва стойността на pH в хранопровода за 24 часа. Сондата за pH е свързана към записващо устройство, фиксирано на колана на пациента. По време на изследването пациентът води нормален начин на живот и отбелязва на клавиатурата на записващото устройство събития и симптоми, потенциално свързани с ГЕРБ: хранене, сън, изправено или легнало положение, прием на лекарства, киселини, болки в гърдите и др. отСлед 24 часа информацията от записващото устройство се прехвърля на компютър за автоматична обработка и изготвяне на заключение.
Ориз. 4. Местоположението на рН сондата по време на ежедневната рН-метрия на хранопровода
Обикновено слузта на хранопровода има рН 6-7. Когато киселото съдържание се изхвърли от стомаха в хранопровода, pH в хранопровода намалява до 4 или по-малко за известно време. Нивото на pH = 4 се счита за граница, т.е. епизодите, при които pH в хранопровода пада под 4, се считат за кисели гастроезофагеални рефлукси. Рефлуксите могат да бъдат нормални физиологични и патологични. Разликата между тях е в количеството и продължителността (фиг. 5, 6).
Ориз. 5. pH-грама на хранопровода с физиологични рефлукси
Ориз. 6. pH-грама на хранопровода на пациент с ГЕРБ
При дешифриране на 24-часови рН-грами в хранопровода се оценяват основно показателите, представени в таблица 1. 3. Изчисляването на тези параметри се извършва автоматично.