РАЗТВАРЯНЕ НА АНЕВРИЗМА
РАЗТВАРЯЩА СЕ АНЕВРИЗМА, аорта(aneurysma dissecans) е патологична кухина (или канал), образувана в дебелината на артериалната стена поради разслояване на последната кръв, изпомпвана от лумена на артерията през дефект във вътрешната обвивка на съда - интима, възникнал под въздействието на патологичен процес или увреждане.
Описани аневризми, дисектиращи съдовете на таза, мозъка, щитовидната жлеза; описания от този вид обаче са малко и принадлежат към областта на казуистиката.
Типична, преобладаваща локализация е аортата, където относителната слабост на съдовата стена създава най-голяма възможност за образуване на тази форма на аневризма. Дисекцията на стената на аортата се извършва вътре в средната й обвивка. Дисекциращата аневризма се наблюдава по-често на възраст 40-70 години. Най-честата причина за дисекираща аортна аневризма е системна дългосрочна хипертония и атеросклероза. При такива пациенти различни малки дефекти, съдържащи мукоидно вещество, често вече съществуват върху интимата на аортата, т.е. има идиопатична кистозна некроза на аортната медия. По-редките причини за аортна дисекация могат да включват: хипертония и коарктация на аортата; артериална хипертония, причинена от други фактори; Синдром на Марфан, който е придружен от тежка слабост на аортната стена. През последните години зачестиха случаите на остра аневризма на дисекиращата възходяща аорта в резултат на разкъсване на аортата поради тъпа травма (автомобилна травма). Ятрогенна причина за дисекиращ аневризъм може да бъде грешка при канюлиране на артериите и аортата с цел перфузия с кардиопулмонален байпас.
Мястото на разкъсване на интимата на аортата най-често се намира в асцендентната аорта, много по-рядко разкъсването настъпва в низходящата аорта илинеговите разклонения (фиг. 1). В около 50% от случаите руптурата е локализирана непосредствено над коронарните артерии, в около 30% - дистално от началото на лявата субклавиална артерия. В останалите 20% от случаите разкъсването може да се случи във всяка друга част на аортата.
Ако основното място на стратификация не може да бъде установено достатъчно точно с помощта на обичайните методи на изследване, е необходимо да се направи аортография (виж).
Разкъсването на интимата на възходящата аорта може да бъде частично, т.е. не по цялата обиколка на аортата (най-често 1/3-2/3 от обиколката), или пълно. Понякога непосредствено на мястото на разкъсване на интимата се получава разкъсване на външната му обвивка, придружено от фатално кървене. Ако дисекацията на стената на аортата е незначителна, тогава такава аневризма се нарича непълна дисекираща аневризма. Обикновено при аневризма на дисекиращата аорта, на значително разстояние от мястото на увреждане на интимата, тя се дисектира от интрамурален хематом, в някои случаи дисекцията също продължава в проксималната посока от мястото на увреждане. Дисекцията обикновено се извършва в средната мембрана, чиято външна част, заедно с адвентицията, образува външната стена на дисекиращата аневризма, по-рядко между вътрешната и средната мембрана (фиг. 2). Колкото по-проксимално е разкъсването на аортата, толкова по-вероятно е фатално кървене да настъпи в рамките на часове или дни след началото на дисекацията. Ако руптурата на интимата е локализирана в десцендентната аорта, пациентът може да настъпи самолечение, особено в случаите, когато настъпи втора руптура на интимата - от фалшивия канал на аневризмата, който дисектира в основния. Въпреки това, при такива пациенти може да се появи рецидивираща аортна дисекация, която обикновено се появява проксимално на първата.
Разкъсването на външната обвивка често се случва, когатоаневризма на дисекиращата възходяща аорта. Разкъсването на аортата води до масивен кръвоизлив в перикарда с бърза смърт.
Възможно е и кървене в свободната плеврална кухина, както в лявата, така и в дясната. Внезапното развитие на сърдечна тампонада (виж) или хемоторакс (виж) без предишно нараняване може да бъде първите симптоми на дисекираща аневризма на аортата.
С развитието на аневризма на дисекиращите синуси на аортата се получава отделяне на средния слой на аортата от фиброзния пръстен на аортните клапи. Засягането на десния аортен синус може да доведе до дефект на камерната преграда. Аневризма, дисекираща задния аортен синус, обикновено се разкъсва в дясното предсърдие. Засягането на левия аортен синус е много рядко. Причината за развитието на аневризма на дисекиращия синус на аортата е вродената слабост на съдовата стена в тази област.
Клиничната проява на аневризма на дисекиращата аорта е остра гръдна болка, която се появява внезапно, колапс. Началото на разслояването е придружено от постоянна силна болка; болкоуспокояващите не са ефективни. В някои случаи може да се развие параплегия, както временна, така и постоянна. Запушването на който и да е от основните клонове на аортата (каротидна, бъбречна, горна мезентериална, илиачна артерия) може да бъде доминиращият клиничен признак, който определя цялата клинична картина.
Природата и локализацията на болката понякога могат да симулират инфаркт на миокарда. Дисекацията, която прогресира проксимално, може да засегне коронарните артерии, причинявайки запушване (със съответните промени, наблюдавани на ЕКГ) и също така да доведе до остра недостатъчност на аортната клапа.
Диагностичният признак в тези случаи е остра аортна недостатъчност.клапи в комбинация с остри болки в гърдите [Hufnagel (C. A. Hufnagel), 1960].
При настъпване на разслояване дистално от началото на лявата субклавиална артерия процесът често протича в двете посоки - проксимално и дистално, което рентгенологично се проявява с разширяване на медиастиналната сянка както вдясно, така и вляво. Внезапно започнало притискане на горната празна вена е признак, който е подозрителен при дисекираща аортна аневризма. Дисектиращата аневризма на коремната аорта е придружена от болка в корема или долната част на гърба и симптоми на чревна или бъбречна исхемия поради стесняване на отворите на горната мезентериална и бъбречна артерия.
На неконтрастна рентгенова снимка на гръдния кош с дисекираща аневризма се определя разширяването на аортния ръб и цялата сянка на медиастинума. Ако диагнозата е неясна, повторете рентгенографията на гръдния кош след няколко часа; с повтарящи се рентгенови лъчи можете да наблюдавате динамиката на процеса.
Въпреки факта, че дисекиращата аневризма остава изключително сериозно, често фатално заболяване, активната хирургична тактика и интензивното консервативно лечение увеличават шансовете за оцеляване на такива пациенти. Надеждно диагностицираната дисекираща аневризма на аортата е абсолютна индикация за хирургично лечение; краткосрочното консервативно лечение преследва единствената цел - по-добра подготовка на пациента за предстоящата операция.
Консервативното лечение на дисекираща аневризма се състои в предписване на антихипертензивни лекарства на пациента с постоянно наблюдение на функцията на жизненоважни органи (венозно налягане, отделяне на урина, мозъчна активност, периферна пулсация).
Ако кръвното налягане е високо, е показано спешното му намаляване с помощта на арфонада. По време на първиядни трябва да започне лечение с метилдопа (допегит) в дози от 250 mg на всеки 4 часа. При недостатъчен ефект дозата може да се увеличи. Пациентите трябва да останат на легло, докато състоянието им се подобри, обикновено 2-3 седмици. При липса на ефект от консервативното лечение и влошаване на състоянието на пациента е показана операция по здравословни причини.
При асимптоматичен ход на заболяването е изключително трудно да се вземе решение за метода на лечение. В случай на случайно откриване на аневризма по време на рентгеново изследване, лечението се провежда в зависимост от общото състояние на пациента и наличието на голямо специализирано кардиохирургично отделение на това място. Асимптомните аневризми, които често се ексфолират, не прогресират дълго време и пациентът може да бъде лекуван консервативно при условие на постоянно радиологично наблюдение.
При установяване на диагнозата аневризма, дисекираща възходящата аорта, заедно с остра недостатъчност на аортната клапа, е показана спешна операция, тъй като пациентът е заплашен от руптура на аортата и сърдечна тампонада.
В такива критични случаи пациентът е свързан към апарат сърце-бял дроб още преди началото на анестезията. След това се прилага анестезия и се започва частично байпасно шунтиране на кръвта.