РЕФЕРЕНТЕН ПОЛИКЛИНИЧЕН ЛЕКАР
Колектив от автори: академик на Руската академия на медицинските науки R.M. Хайтов (Москва), чл.-кор RAMN, проф. И.И. Балаболкин (Москва), чл.-кор. RAMN, проф. И.С. Гушчин (Москва), чл.-кор. RAMN, проф. А.А. Кубанова (Москва), д-р проф. Н.Г. Астафиева (Саратов), д.м.н., проф. В.Н. Гребенюк (Москва), д-р проф. А.В. Емелянов (Санкт Петербург), д-р, проф. Н.И. Илина (Москва), д-р проф. Л.Ф. Казначеева (Новосибирск), д-р, проф. Л.В. Luss (Москва), д-р, проф. Р.Я. Мешкова (Смоленск), д-р проф. К.Н. Монахов (Санкт Петербург), доктор по медицина, проф. В.А. Самсонов (Москва), д-р проф. Р.С. Фасахов (Казан), д-р проф. А.А. Чебуркин (Москва), доктор по медицина Ю.С. Смолкин (Москва), доктор по медицина Е.С. Феденко (Москва), д.ф.н. Л.Ф. Знаменская (Москва), д-р. Д.С. Коростовцев (Санкт Петербург), д-р. И.В. Сидоренко (Москва)При подготовката на документите са взети предвид материалите, представениот д-р на медицинските науки, проф. Н.В. Кунгуров (Екатеринбург), доктор по медицина Н.Г. Кочергин (Москва), доктор по медицина В.А. Ревякина (Москва), д.ф.н. В.А. Волнухин (Москва), д-р. И.Н. Захарова (Москва), д.ф.н. ММ. Кохан (Екатеринбург), д-р. О.В. Кулчиева (Москва), д.ф.н. А.В. Molokovy (Новосибирск)
Основни моменти • Системната фармакотерапия включва използването на глюкокортикостероиди (GCS), антихистамини, антибактериални, седативни и други психотропни лекарства, имунотропни лекарства, както и лекарства, които засягат други органи, когато тяхната функция е нарушена. • Традиционно се използва като средство за облекчаване на сърбежа при атопичен дерматит(AtD), използват антихистамини, чиято употреба е клинично обоснована, първо, от дългогодишния опит в успешното им използване и, второ, от липсата на алтернативни средства. • Наличието при много пациенти с AD на такива прояви на атопия като сезонен алергичен ринит и риноконюнктивит, целогодишен алергичен ринит е безспорна индикация за употребата на антихистамини. • Системната кортикостероидна терапия трябва да се разглежда като терапия за остри състояния: в случай на дългосрочно изразено обостряне на често срещани форми на AD (разпространение на лезии на най-малко 20% от кожата) с неефективност на локалната терапия, както и при пациенти с тежка дифузна AD без клинични ремисии. • Системната кортикостероидна терапия е началната стъпка към извеждане на пациента от кризата и подготовката му за други видове лечение. • Ключът към успеха в лечението на БА е интегрираният подход, така че не трябва да забравяме лечението на съпътстващите заболявания. • Водещ фактор при вземането на решение за предписване на имуномодулатори с преобладаващ имуностимулиращ ефект при пациенти с БА е наличието на клинични признаци на имунологичен дефицит: добавяне и хронифициране на бактериална инфекция, резистентна на други видове терапия.
Използването на антихистамини
Основни разпоредби • Изборът на антихистаминово лекарство зависи преди всичко от субективните усещания на пациента (скорост на настъпване на антипрутичен ефект, подобрен сън). • В случаите, когато пруритусът продължава дори в ремисия, лекарства от 1-во поколение, които е най-добре да се дават през нощта, могат да се комбинират с лекарства от 2-ро и 3-то поколение, давани през деня. • Когато AD се комбинира с респираторни прояви на атопияупотребата на антихистамини е още по-оправдана, тъй като в допълнение към антипруритния ефект те имат и депресиращ ефект върху симптомите на заболявания като сезонен и целогодишен алергичен ринит и риноконюнктивит. • Следните антихистамини са одобрени за педиатрична употреба: хлоропирамин, клемастин, мебхидролин, ципрохептадин, диметинден, хифенадин, лоратадин, цетиризин, фексофенадин, кетотифен. Възрастовите ограничения и лекарствените форми, използвани при деца, са посочени в настоящите инструкции за употреба (Таблица 1). • При продължителна употреба на H1 антагонисти от 1-во поколение трябва да се има предвид тяхното отрицателно свойство - развитието на намаляване на тяхната терапевтична ефикасност (тахифилаксия), поради което те трябва да се сменят на всеки 10-14 дни. • Използването на антихистамини като противосърбежни средства при БА е патогенетично обосновано, ефективно и оправдано както при деца, така и при възрастни.
Използването на системни кортикостероиди
Ключови точки • Системните кортикостероиди имат широк спектър от противовъзпалителни и имуносупресивни ефекти, поради което значително намаляват възпалението и сърбежа при пациенти с AD. • Системната глюкокортикостероидна терапия трябва да се разглежда като терапия за остри състояния: в случай на дългосрочно изразено обостряне на често срещаните форми на AD (разпространение на лезии на най-малко 20% от кожата) и в случай на неефективна външна терапия, както и при пациенти с тежка дифузна AD без клинични ремисии. • Употребата на системни кортикостероиди при ADтрябва да бъде внимателно обоснована, като се вземе предвид сравнението на очакваните ползи и възможните нежелани ефекти, които значително ограничават употребата на тези лекарства. • Системните кортикостероиди са „резервни“ лекарства,използва се за облекчаване на екзацербации, когато е необходимо да се постигне бърз терапевтичен ефект. • Никога не използвайте системни кортикостероиди за дълго време. • За постигане на бърз противовъзпалителен и имуносупресивен ефект се препоръчва лечението със системни кортикостероиди да започне с големи начални дози в кратък курс с постепенно спиране. • GCS може да се използва орално, както и парентерално интрамускулно или интравенозно в комбинация с други лекарства, използвани за детоксикационни цели. • Системните кортикостероиди трябва да се използват сутрин, когато е изразено потискане на хипоталамо-хипофизната система. • След оттеглянето на кортикостероидите може да се наложи повторното им използване, което може да доведе до ефект на тахифилаксия, увеличаване на дневната доза и в крайна сметка до развитие на усложнения, характерни за дългосрочната употреба на системни кортикостероиди. • Провеждането на системна кортикостероидна терапия трябва да се разглежда като начална стъпка към извеждане на пациента от кризата и подготовката му за други видове лечение. • Усложнения на системната кортикостероидна терапия могат да възникнат поради дългосрочна непрекъсната употреба на кортикостероиди и следователно употребата им трябва да бъде ограничена до стриктни показания. • Усложненията могат да бъдат както системни, така и локални, характеризиращи се с промени в кожата. • Като се има предвид появата на нежелани реакции при употребата на системни кортикостероиди, развитието на обостряне на заболяването след тяхното оттегляне, употребата на тези лекарства при деца с AD трябва да се избягва.
Системните кортикостероиди имат широк спектър от противовъзпалителни и имуносупресивни ефекти, поради което значително намаляват възпалението и сърбежа при пациенти с БА. Използването им при това заболяване е оправдано от времето, въпреки че тяхната ефективност никога не е доказана от специалниконтролирани широкомащабни проучвания. Възможността за използване на системни кортикостероиди при AD не се нуждае от специални доказателства. Все пак трябва да се има предвид, че системните кортикостероиди са лекарства за „отчаяние“, които трябва да се предписват по строги показания за целите на спешната помощ, а не за основна терапия на AD.
Таблица 1. Перорални антихистамини за деца