Рентгеноконтрастни вещества в интервенционалната кардиология и образни изследвания рискове и
Кръглата маса беше модерирана отръководител на отделението по интервенционална кардиология и рентгенова хирургия на ННЦ „Институт по кардиология на името на A.I. Н.Д. Стражеско" на Националната академия на медицинските науки на Украйна, член-кореспондент на Националната академия на медицинските науки на Украйна, доктор на медицинските науки Юрий Николаевич Соколов. Във встъпителната си реч той отбеляза, че днес контрастните вещества са се превърнали в жизненоважен компонент, без който е невъзможна интервенционалната кардиология. С развитието на индустрията на пазара на контрастни вещества навлизат нови производители, както чуждестранни, така и местни, чиито продукти се различават значително по отношение на характеристиките и ценовите предложения. В тази връзка е необходимо да се постигне консенсус относно избора и принципите на използване на контрастни вещества за различни клинични ситуации, като се вземе предвид световният опит и препоръките на специализирани асоциации, които показват, че рискът от усложнения, свързани с въвеждането на контрасти, често надвишава ползите, но те могат да бъдат предвидени и предотвратени. Компромисните решения, продиктувани от по-ниска цена, не трябва да се вземат за сметка на качеството и безопасността на диагностичните и терапевтични процедури.
Ръководител на катедрата по нефрология и бъбречна заместителна терапия, NMAPE на името на N.N. П.Л. Шупика, доктор на медицинските науки, професор Дмитрий Дмитриевич Иванов представи гледната точка на нефролог по проблема с контрастно-индуцираната нефропатия (CIN). Според експерта, при пациенти, на които се планират интервенции с контраст, е наложително да се определи скоростта на гломерулната филтрация (GFR) по метода GFR-EPI. И това изискване, обосновано с международни препоръки,трябва да бъдат включени в ревизията на клиничните протоколи. При изчислена GFR от 30-45 ml/min интервенциите с контрастно усилване могат да се извършват само при жизненоважни показания (например при AMI), тъй като рискът от остро бъбречно увреждане (AKI) с лош изход в тези ситуации е много висок (таблица).
Свързаният с желатин неутрофилен липокалин (NGAL) също е надежден предиктор на AKI. Този маркер позволява предсказване на AKI 1-2 дни по-рано от използването на традиционните критерии - креатинин в кръвта и обем на урината. Има онлайн калкулатори на риска от CIN за пациенти, които са планирани за перкутанни процедури с усилване на контраста (https://bmc2.org/calculators/cin), както и формули за изчисляване на максималния безопасен обем на RCP, като се вземе предвид бъбречната функция, например: максимален обем на RCP = 5 ml (телесно тегло (kg) / серумен креатинин (μmol / l) / 88,4). CIN се посочва, когато след процедурата с контрастиране има повишаване на креатинина в кръвта с 25% или повече. При някои пациенти бъбречната функция се възстановява в рамките на 6 седмици, но ако това не се случи, тогава състоянието обикновено преминава в хронична бъбречна недостатъчност. Диуретиците и вазоактивните лекарства не са показани за профилактика и лечение на CIN. Глобалната инициатива за подобряване на бъбречните резултати (KDIGO) препоръчва на пациенти с повишен риск от CIN да се прилагат интравенозни инфузии на изотонични кристалоиди или физиологичен разтвор преди процедурата, за да се осигури адекватна/излишна хидратация. Перорален N-ацетилцистеин и статини също могат да се използват, но нивото на доказателства за тези превантивни мерки е ниско. Техните механизми на действие не са напълно изяснени, вероятно се основават на намаляване наоксидативен стрес. По отношение на избора на контрастни вещества, участниците в кръглата маса стигнаха до общо заключение: при използване на нискоосмоларни препарати, загряти до телесна температура, рискът от развитие на CIN е сведен до минимум.
Началник на отделението по нуклеарна медицина и лъчева диагностика, Държавна институция "ННЦ" Институт по кардиология на името на N.N. Н.Д. Стражеско" на Националната академия на медицинските науки на Украйна", доктор на медицинските науки, професор в катедрата по радиационна диагностика на NMAPE на име. П.Л. Шупика Светлана Владимировна Федкив обосновава ролята на контрастните вещества, използвани в неинвазивните томографски методи за сърдечно-съдово изобразяване. Приоритетни области на приложение на CT и MRI в кардиологията са случаи на остра гръдна болка със съмнение за белодробна емболия, остър аортен синдром (аортна дисекация), диференциална диагноза на ретростернална болка с неизвестен произход, както и оценка на жизнеспособността на миокарда при различни форми на коронарна артериална болест. Мултисрезовата КТ коронарография с 3D реконструкция е високоинформативен метод за диагностициране на коронарна атеросклероза при стабилна стенокардия, използван за точна оценка на степента на хемодинамично значимите стенози на коронарните артерии и необходимостта от последваща миокардна реваскуларизация. Резултатите от КТ-коронарографията/-ангиографията/- вентрикулографията до голяма степен зависят от качеството на контрастиране на необходимите структури върху КТ образите. От 2008 г. отделението по радиология на центъра успешно използва RCP на местното производство Tomohexol (Yohexol) и Tomoscan (Yopamidol) на компанията Farmak, като ежедневната практика през годините потвърждава тяхната безопасност и качество. Днес е доказано, че ЯМР диагностиката на исхемични и слединфарктни цикатрициални промени в миокарда е високоинформативен методвизуализация, която е златен стандарт в оценката на жизнеспособния миокард и се основава на особеностите на неговото контрастиране. Парамагнитните контрастни вещества имат уникалната способност да проникват в увредените кардиомиоцити и ясно да визуализират зони с нарушена миокардна перфузия. При анализиране на кардио-ЯМР изображения основният показател е "индексът на трансмуралност", чиято градация е пряко свързана с оценката на прогнозата и перспективите за възстановяване на функцията на хибернирана миокардна зона след реваскуларизация. Tomovist е вътрешен парамагнитен контрастен агент, който се предлага от 2008 г. (компания Farmak), който се произвежда на базата на вещества от Германия и позволява получаване на висококачествени ЯМР изображения за оценка на състоянието на миокарда и неговите пост-исхемични промени, без да се компрометира безопасността на сърдечните пациенти. По време на дискусията експертите продължиха да обсъждат практическите аспекти на използването на методи с контрастно усилване: оптималната продължителност на PCV, ефективността на методите за превенция на CIN и др. Трябва да се отбележи, че въпросите за безопасността при работа с RCP се повдигат за първи път в Украйна в интердисциплинарен формат с участието на експерти от сродни специалности.
На заседанието на експертния съвет присъстваха и заместник-главният лекар на Държавната институция „Национален институт по сърдечно-съдова хирургия на името на Н.Н. Н.М. Амосов Национална академия на медицинските науки на Украйна" (NISSKh), главен специалист на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Украйна по специалността "Хирургия на сърцето и големите съдове при възрастни", доктор на медицинските наукиКонстантин Владимирович Руденко ; Ръководител на отделението по спешна ендоваскуларна хирургия, NISSKh, кандидат на медицинските наукиСергей Василиевич Сало ; Началник на отделението по хирургия на Централната градска болница на Ивано-ФранковскLИлия Василиевна Сорохтей ; главен лекар на КУ "Виницки регионален клиничен лечебно-диагностичен център за сърдечно-съдова патология"Владимир Юриевич Гладких. В края на дискусията беше приета резолюция на експертния съвет, участниците в която препоръчаха да се предприемат следните стъпки: - да се създаде Национален експертен съвет на базата на Министерството на здравеопазването на Украйна с активното участие на Асоциацията на сърдечно-съдовите хирурзи на Украйна, Асоциацията на интервенционалните кардиолози на Украйна, Асоциацията на радиолозите на Украйна с участието на всички заинтересовани страни с цел въвеждане на нови унифицирани клинични протоколи за спешни, първични, вторични (специализирани) ) и третична (високоспециализирана) медицинска помощ и медицинска рехабилитация "Остър коронарен синдром с / без повишена ST-сегментация", "Стабилна коронарна болест на сърцето", която ще реши по-ефективно важни проблеми на профилактиката, диагностиката и лечението на ACS и пациенти с прояви на хронична коронарна артериална болест в Украйна; - планирано да се разработи ревизия на действащите унифицирани клинични протоколи за спешна, първична, вторична (специализирана) и третична (високоспециализирана) медицинска помощ и медицинска рехабилитация „Остър коронарен синдром с/без елевация на ST сегмента“, „Стабилна коронарна болест на сърцето“ с участието на специалисти в свързани области, а именно рентгенолози и нефролози, и с добавяне на информация за контрастни вещества. По-специално, условно е да се разделят пациентите, които се нуждаят от диагностични изследвания с използване на контрастни вещества, на две групи: пациенти за участие в рутинни изследвания с използване на нискоосмоларни контрастни вещества и пациенти, принадлежащи към групата с висок риск, коитоспоред международните препоръки трябва да използват изоосмоларни и нискоосмоларни контрастни вещества; – като се вземе предвид голямата популация от точно сърдечни пациенти, които са показани за специална диагностика с помощта на RCP, да се представи предложение до Министерството на здравеопазването на Украйна за пълното предоставяне на RCP в лечебните заведения на Министерството на здравеопазването на Украйна, където се извършва PCV; за предоставяне на финансова подкрепа за продължаващата поддръжка на регистъра на PCV, създаден през 2011 г.
ИзготвилДмитрий Молчанов
СТАТИСТИКА ПО ТЕМИ Кардиология
На 14 февруари в Киев се проведе научно-практическа конференция „Актуалното хранене на съвременната кардиология“, посветена на паметта на академик Николай Дмитрович Стражеск. В началото на конференцията беше изслушан допълнителен доклад за историята на развитието на кардиологията. Бяха обсъдени и актуални проблеми на диагностиката и лечението на заболяванията на сърдечно-съдовата система.