Ревматична болест на сърцето при деца
Разпространението на остра ревматична треска в индустриализираните страни е 0,005%, а в ОНД 0,07%.
Доказателство за стрептококова теория за ревматизъм: ревматични щамове на бета-хемолитичен стрептокок от група А се откриват при 65% от пациентите с ревматизъм, антитела срещу стрептококи в кръвта се определят при 80% от пациентите, ревматизмът се появява 2-3 седмици след стрептококов назофарингит, намаляване на честотата на ревматизъм след въвеждане на профилактика с бицилин.
Патогенезата на ревматизма
Екзо- и ендотоксините на Streptococcus увреждат клетките и тъканите. Има ексудация и деполимеризация на мукополизахаридите. Произвеждат се антитела срещу стрептококови антигени. Образува се комплекс антиген-антитяло и комплемент, който се фиксира върху стената и я уврежда. Това улеснява проникването на антигени в съединителната тъкан, допринасяйки за нейното разрушаване (незабавна алергична реакция). Поради връзката между структурата на стрептокока и съединителната тъкан на сърцето, имунните комплекси се установяват върху мембраната на сърцето, увреждайки го с образуването на автоантигени и автоантитела. Нарушава се регулаторната функция на Т-лимфоцитите и се наблюдава хиперергична реакция на В-лимфоцитите. Клон на сенсибилизирани лимфоцити убийци, които носят фиксирани антитела към сърдечния мускул и ендокарда, ги уврежда (алергична реакция от забавен тип).
Клинични прояви на ревматична болест на сърцето
Началото на заболяването е остро, 2-3 седмици след възпалено гърло или ТОРС, температурата се повишава, появяват се признаци на увреждане на сърцето и ставите. Миокардитът се характеризира с увредено състояние, ограничени тонове, разширяване на границите на сърцето, признаци на сърдечнанедостатъчност, увеличаване на продължителността на R-O, комплекс от остри респираторни инфекции, промени във фазата на реполяризация на ЕКГ. За ендокардит са характерни груби систолични, диастолични шумове, които променят тембъра и силата с промяна в позицията на тялото, натоварването и изследването в динамика.
Третият етап на активност се характеризира с остър панкардит или дифузен миокардит с полиартрит, ануларна еритема, левкоцитоза повече от 10,0 x109 / l, ESR повече от 30 ml на час, С-реактивен протеин + + + + или + + +, α-2-глобулини повече от 17%, DFA индекс над 0,350 единици. При втора степен на активност се наблюдава подостър кардит с лека сърдечна недостатъчност (I, II, A), може да има полиартрит или хорея. Левкоцитозата е 8,0-10,0 x 109 / l, ESR - 20-30 mm годишно, С-реактивен протеин +, + +, α-2-глобулини 11-16%, γ-глобулини - 21-23%, DFA индикатор 0,250-0,300 IU. Първият етап на активност се характеризира с латентен, продължителен кардит, по-често ендокардит или лека хорея, липсва левкоцитоза, ESR е повече от 20 mm на час, С-реактивният протеин е + или липсва, други показатели са в нормални граници.
Острият курс се характеризира с бързо начало, проява на всички клинични признаци на типа сепсис в сенсибилизиран организъм. Продължаване на процеса до 2 месеца. Подострото протичане започва с умерено повишаване на температурата, умерени признаци на увреждане на сърцето, ставите и понякога нервната система. Продължителността на процеса е около 3-4 месеца. При продължителен курс се наблюдава активен процес в рамките на 6-7 месеца. При непрекъснато рецидивиращ курс, патологичният процес има нови обостряния през годината. Скритият ход на ревматичното заболяване се характеризира с липса на оплаквания, латентен е и се диагностицира късно. Най-честият е ендокардит.
Параклинични методи на изследване:
Пълна кръвна картина, определяне на протеинови фракции, сиалови киселини, серомукоид, DPA индекс, С-реактивен протеин, формол тест, антистрептолизин О титър, антистрептокиназа, антистрептохиалуронидаза, показани са ЕКГ, FCG, рентгенография на гръдния кош, ехокардиоскопия.
Критерии за диагностика на ревматични заболявания
Основните Kisel-Jones: кардит, полиартрит, хорея, ревматични възли, ануларна еритема.
Допълнително: ревматична анамнеза, ефект от антиревматичната терапия (симптоми на Нестеров), треска, артралгия, левкоцитоза, повишена ESR, a-2 и b
- Глобулини, сиалови киселини, серомукоид, DPA индекс, поява на С-реактивен протеин, повишаване на антистрептолизин О, антистрептокиназа, антистрептохиалуронидаза с 1,5-2 пъти или повече, увеличаване на продължителността на PQ на ЕКГ.
Лечение на ревматична болест на сърцето
Лечението на дете с ревматизъм се извършва задължително в болница. Болният се хоспитализира с общ транспорт, придружен от лекар или патронажна сестра. Само в тежки случаи транспортирайте пациента с линейка. Лечението включва режим (легло, полулегло, след това отделение), антимикробно (пеницилини или макролиди за 2 седмици, след това бицилин-1 или бицилин-5), противовъзпалително (ацетилсалицилова киселина 0,2 g на година от живота (50-100 mg kg на ден), не повече от 2,0 g; индометацин 2,5-3 mg на kg телесно тегло на ден диклофенак, орто fen, volta ren 3,0-3,5 mg на kg телесно тегло на ден), хормонални (преднизолон 0,8-1,0 mg на kg телесно тегло на ден) препарати. При продължителен и непрекъснато рецидивиращ курс се предписва делагил (плаквенил, резохин) при 5 mg на kg телесно тегло на ден, а понякога имуносупресори (6-меркаптопурин, левкеран, циклофосфамид).Показани са антихистамини (тавегил, фенкарол, кларитин, супрастин), кардиотрофични (панангин, предуктал, кратал, аспаркам, рибоксин, милдронат, фосфаден, кокарбоксилаза, АТФ, АТФ-лонг), витаминни препарати и в случай на циркулаторна недостатъчност, сърдечни гликозиди (дигоксин 0,03-0,04 mg на kg тегло, дозата се натрупва ia за интравенозно приложение и 0,05-0,06 mg на kg в таблетки).
Профилактика на сърдечен ревматизъм
Първичната профилактика включва здравословен начин на живот от раждането, правилно лечение на ангина (5-7 дни пеницилини или макролиди, след това бицилин-5 в доза от 750 000 IU до 30 kg и 1 500 000 IU с тегло над 30 kg) и тонзилит (4 курса на комплексно лечение годишно, с обостряне на пеницилини или макролиди, в есен и пролет бицилин-1, 600 000 IU на всеки 2-3 седмици - 4-3 инжекции за деца с тегло до 30 kg и 1 200 000 IU на всеки 4 седмици - 2 инжекции с тегло над 30 kg или бицилин-5 в доза 750 000 за деца в предучилищна възраст и 1 500 000 IU за деца в училище възраст).
Вторичната профилактика включва назначаването на бицилин-1 (600 хиляди единици за 2-3 седмици за деца с тегло до 30 kg, 1200 хиляди единици веднъж месечно за деца с тегло над 30 kg) или бицилин-5 (750 хиляди единици на всеки 2-3 седмици за деца с тегло до 30 kg, 1500 хиляди единици 1 път на месец с тегло над 30 kg) за 3-5 години и до 18 години при юноши с леко протичане на първия пристъп. При тежък ревматизъм вторичната профилактика при юноши трябва да се провежда по-продължително (понякога до 25-годишна възраст). Проучва се ефектът на екстенцилин в доза от 2,4 милиона единици и на всеки 3 седмици.
Текущата профилактика се провежда при деца с ревматизъм, които са се разболели от остра стрептококова инфекция (тонзилит, фарингит, обостряне на тонзилит и др.), Грип, ТОРС. Предписвайте пеницилини илимакролиди. Преди (един час) стоматологични процедури се предписват амоксицилин или макролиди, а 6 часа след процедурата антибиотикът се предписва отново ентерално или интрамускулно.
Рехабилитационната терапия включва 4-3-2 курса годишно. Детето се отстранява от диспансерно наблюдение при липса на сърдечни дефекти и хронични огнища на инфекция не по-рано от 5 години от острата фаза на заболяването.