Резюме Полинаркомания (опиум, кокаин), етап II, с психотични епизоди, суицидни
Омска държавна медицина
Отделение по психиатрия, клинична наркология и клинична психология
Рег. катедра– проф. Усов М.Г.
Асистент- Стаценко А.Н.
КураторКиреев A.S.
ОМСК - 2002г
Главна информация.
Образование:средно
Местоживеене:ж. Омск
Семейно положение:не женен, без деца
Диагноза при постъпване в клиниката:Полинаркомания (опиум, кокаин),IIстадий, с психотични епизоди, суицидно поведение.
По време на курирането няма оплаквания.
Anamnesis vitae
Според пациента родителите и близките му са психически здрави. Наличието сред близките на случаи на самоубийство, алкохолици, наркомани, пациенти със сифилис и други хронични инфекциозни заболявания, метаболитни нарушения отрича.
Родена е в Турция през 1981 г. при спешно раждане от първата й бременност (майката е на 25 години). Пациентът не знае за здравословното състояние на майката по време на бременност и хода на раждането.
развити правилно. Кървене от носа, сомнамбулизъм, нощни страхове, енуреза, конвулсивни явления при висока температура отрича. Отгледан съм в заможно семейство с родители, отношенията в семейството са нормални.
Учеше добре в училище, но често бягаше от часовете по математика, защото не харесваше този предмет. Често влизаше в конфликт с учителите. Освен училище, тя се е занимавала с карате до 7 години.
От прехвърлените заболявания - редки остри респираторни инфекции.
Месечно от 12-годишна възраст, установено веднага, за 28 дни, безболезнено, умерено. Сексуален живот от 18-годишна възраст, без особености,отрича бременност и аборт. През 1998 г. тя получи тежка травма на главата (сестра й небрежно я бутна), беше в безсъзнание 5 дни, отбелязва дълъг период на амнезия, рехабилитация след 3 месеца.
От лоши навици - пуши, употребява суров опиум ("ханка"), хероин, кокаин, силно сварен чай ("чефир").
Anamnesis morbi
status praesens
Задоволително състояние, ясно съзнание, активна позиция, адекватно поведение. Телосложението е правилно, растежът е среден, типът на конституцията е нормостеничен, походката е енергична, стойката е правилна.
Кожата е бледа, по вътрешната повърхност на двете предмишници се виждат множество белези, които имат перпендикулярна посока спрямо оста на предмишницата. Има белег в дясната слепоочна област, както и белег в областта на десния пищял.
Мускулатурата е нормотрофна, развита симетрично, безболезнена при палпация.
Изследване на органите на кръвообращението.
При изследване на сърдечната област няма деформации на гръдния кош. Върховият удар е локализиран в 5-то междуребрие на 1,5 cm медиално от средноключичната линия. Границите на относителната сърдечна тъпота: вдясно - V междуребрие в десния край на гръдната кост, вляво - съвпада с удара на върха, V междуребрие на 1,5 cm медиално от средноключичната линия. При аускултация пулсът е правилен. Сърдечните и екстракардиалните шумове не се чуват.
Пулсът на радиалните артерии е еднакъв, ритмичен, интензивен, честотата е 80 в минута. Съдовата стена е гладка и еластична. 110/80 г. сл. Хр.
Респираторен преглед.
Гърдите са с правилна форма, нормостенични, симетрични, двете половини участват активно в акта на дишане. Дишането е смесено, дълбочината е средна, честотата е 18 в минута, ритъмът е правилен. ПриПри палпация гръдният кош е неболезнен, еластичен, гласово треперене в симетрични зони с еднаква сила. При сравнителна перкусия същият белодробен звук от двете страни.
Аускултацията на белите дробове в симетрични области се определя от везикуларно дишане. Няма странично дишане.
Изследване на храносмилателната система.
Устна кухина: розови устни, без обриви, без пукнатини, розови венци. Езикът не е уголемен, умерено влажен, покрит със сивкав налеп.
Коремът при преглед е с нормални размери, овален, симетричен. Няма белези и херниални издатини. При палпация коремът е безболезнен.
При палпация черният дроб има мека консистенция, гладък, еластичен, ръбът е леко заоблен, равен.
Панкреасът не се палпира. Слезката не се палпира.
Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни.
Изследване на бъбреци, пикочен мехур.
Бъбреците не се напипват. Симптомът на потупване в лумбалната област е отрицателен и от двете страни. Уретерите не се палпират. Пикочният мехур не изпъква над утробата, не се палпира. Физиологични отклонения без промени.
Неврологичен статус
Черепна инервация: зениците са кръгли, с нормален размер, реакцията на светлина, конвергенцията и акомодацията са положителни.
Движението на езика, преглъщането, фонацията, зрението, слуха, обонянието, вестибуларните тестове са нормални.
Двигателни функции: движения на главата, крайниците и торса изцяло, ускорени.
Мускулната сила е запазена, координацията на движенията не е нарушена, няма синергии, тестовете пръст-нос и пета-коляно са без особености. Симптомът на Ромберг е отрицателен. Хиперкинезия и конвулсивни припадъци липсват.
сухожилие,периостални и кожни рефлекси: живи, равномерни. Менингеалните симптоми липсват, механичната възбудимост на мускулите и нервните стволове е в нормални граници.
Чувствителност: Не са открити сензорни нарушения.
Вегетативни нарушения: не са открити.
психическо състояние
Пациентката е напълно ориентирана в собствената си личност, местоположение, лица, ситуация, календарно време. Умее да решава умствени проблеми, речта й е правилна, необъркана, изводите й са логични, преценките й са правилни, т.е. мисленето не е фрагментирано. Няма признаци на патологична амнезия на каквито и да било събития от историята на живота на пациента и не се наблюдават фрагменти от разговор с пациента.
Усещане и възприятие
Пациентката разказва, че след пиене на "чефир" тя и нейна приятелка ясно виждат появата на "дявола" и "тъпаните", и не само ги виждат, но и ги чуват и говорят. Тези герои се появяват, за да „донесат доза“. Тези халюцинации са много ярки, пациентът описва "дявола" като 20-сантиметрово същество, на главата на което има плешива глава и малки рога, което го отличава от "агнетата". А докосването на „барабаните“ е „пухкаво и топло“, за разлика от „студените“ „дяволи“. По време на появата на "дяволи" и "куршуми" пациентът е твърдо убеден, че други хора също ги виждат, следователно по време на халюцинации тя се държи така, сякаш тези герои са напълно реални.
Извън употребата на "чефир" пациентката отрича измама, не разкрива поведението си.
Заключение: екзогенни истински зрителни, слухови и тактилни халюцинации от индуциран характер.