Сифилис на белите дробове
Ануфриев Игор Иванович — водещ специалист по лечение на белодробен сифилис
Горблянски Юрий Юриевич — водещ специалист по лечение на белодробен сифилис
Горблянски Юрий Юриевич Ръководител на катедрата по професионални болести на Ростовския държавен медицински университет, заслужил лекар на България, ръководител на терапевтичния отдел на Центъра за възстановителна медицина и рехабилитация № 2
Боханова Елена Григориевна – водещ специалист по лечение на белодробен сифилис
Боханова Елена Григориевна Кандидат на медицинските науки, началник на терапевтичния отдел на Федералната медико-биологична агенция на България, асистент в катедрата по пропедевтика на вътрешните болести на Ростовския държавен медицински университет
Сифилис на белите дробове
Въпреки значителното намаляване на честотата на късните форми на сифилис, изследването на неговите висцерални прояви остава доста важна клинична задача. Болните с неразпознат белодробен сифилис най-често се хоспитализират с диагноза белодробен абсцес или хронична пневмония. Следователно афоризмът на Dienlafoy (1911) не е загубил смисъла си: "Най-добрият начин да разпознаете сифилитичната пневмония е да си спомните за съществуването им."
С.В. Берлин-Чертов (1946) предлага класификация, която най-пълно отразява клиниката на белодробния сифилис.
1. Остра и подостра бронхопневмония. 2. Инфилтрати и инфилтрация (гумите на белите дробове също трябва да бъдат включени в тази група, тъй като разликата между ограничен по размер инфилтрат и кръгла гумозна формация е само количествена). 3. Хронична (интерстициална) пневмония. 4. разпространени форми. 5. пневмосклероза и цироза. 6. Бронхиектазии.
Патогенеза и патологична анатомия. Възниква вътрематочна инфекция със сифилисв петия месец от бременността. В белите дробове на плода се наблюдават промени, които не са съвместими с живота на детето. Белите дробове са пронизани с кръгли лимфоидни елементи в обиколката на алвеолите; в допълнение към развитието на интерстициална тъкан често се отбелязват остатъци от ембрионална белодробна тъкан. Специфичен процес в белите дробове води до обилна десквамация на алвеоларния епител и пролиферация на клетки в междуалвеоларните пространства, т.е., фатална лезия за живота на плода - "бяла пневмония".
Белодробното засягане при сифилис в ранна детска възраст също е фатално и рядко се наблюдава клинично. В същото време се отбелязва следната патологоанатомична картина: бяла пневмония, при която се отбелязва обилна десквамация на епитела и пролиферация на съединителната тъкан; дифузен интерстициален процес с пролиферация на съединителна тъкан около алвеолите и малките съдове. Белодробните венци са много редки.
Придобитият белодробен сифилис обикновено се развива много бавно. Кашлицата постепенно се засилва с отделяне на обилна, понякога воняща, храчка и задух, вероятно хемоптиза. Най-често обаче има несъответствие между относително задоволителното състояние на пациента и степента на патологичния процес в белия дроб.
Всички сифилитични процеси в белите дробове са предимно интерстициални и са придружени от хиперплазия на съединителната тъкан и дегенерация на алвеоларния епител. Патологичният процес може да улови значителна част от белия дроб или да придобие фокален характер. Гумите могат да бъдат с различни размери (до 1 см или повече); понякога се появява малък нодуларен сифилис на белия дроб. Пролиферацията на фиброзна съединителна тъкан в крайна сметка води до образуването на звездообразен белег на мястото на гумата. Големите гумни възли понякога омекват, което води доима отваряне на омекотените участъци на венците в бронхите, хемоптиза и отделяне заедно с храчки на некротичните части на венците с образуването на каверни. Интерстициалната сифилитична пневмония може да бъде фокална, дифузна, едностранна и двустранна. Процесът обхваща периваскуларната тъкан, стените на бронхите, интерлобуларните прегради, причинявайки деструктивни промени, образуването на бронхиектазии и съдовете често са засегнати (сифилитичен ендартериит).
Поражението на плеврата се наблюдава при субплевралното местоположение на венците и интерстициалната пневмония. Гумите на плеврата, които се появяват в някои случаи, изглеждат като жълтеникави или жълто-червеникави възли с различни размери, изпъкнали в плевралната кухина.
клинична картина. Най-често се засяга средният лоб на десния бял дроб, базалната зона и основата на белия дроб. Сифилисът на белите дробове може да се появи остро и хронично.
Острата бронхопневмония със сифилитична етиология е подобна по своето начало и протичане на същите форми на туберкулозна и неспецифична пневмония. Заедно с остри и подостри форми на сифилитична пневмония е възможно продължително протичане на възпалителния процес с образуването на устойчиви патологични промени в белодробната тъкан.
Ранното увреждане на белите дробове от сифилис може да се прояви като огромен инфилтрат. Диагнозата на тази форма на заболяването е много трудна. Инфилтративната формация може да бъде малка и да създава впечатление за изолирано огнище. Много по-чести са масивните инфилтрации на белодробната тъкан, придружени от разпад.
Гумите на белия дроб могат да бъдат дисеминирани (милиарни) и големи по размер (до гигантски). При дълбоко разположение на гумата, леко скъсяване на перкуторния звук и неясенаускултаторни промени. Такива гуми се откриват чрез рентгеново изследване. Ако около гумата се развие плътен пояс от перифокално възпаление и започне деструкция, пациентът развива кашлица с храчки, задух, треска и болка, особено когато в процеса е включена плеврата. Физическите данни на коремната природа са подобни на туберкулозната кухина. Продължителността на гумозните процеси варира в изключително широк диапазон - от няколко седмици и месеци до няколко десетилетия.
Общото за всички случаи на хронична сифилитична пневмония е участието във възпалителния процес не толкова на алвеоларната, колкото на интерстициалната тъкан. В зависимост от степента на увреждане физическата картина е различна. Обикновено се отбелязват недостиг на въздух, болезнени усещания, особено когато плеврата е включена в процеса, цианоза, треска, кашлица с храчки, смесени с кръв и др. Ефективността на лечението и изходът при хронична сифилитична пневмония зависи от продължителността на процеса и естеството на патологичните промени. Възможно е да се обърне развитието на възпалителни промени или по-нататъшен растеж на съединителната тъкан едновременно с разрушаването и образуването на пневмосклероза и циротични форми.
Пневмосклеротичните форми на сифилис на белите дробове са по-често от други придружени от освобождаване на значително количество храчки, често смесени с кръв, особено при наличие на възпалителни огнища с продължителна треска. Характерно е изобилието от перкусионни и аускултаторни данни. Пневмосклерозата често се комбинира с бронхиектазии, понякога толкова изразени, че именно те определят клиничната картина на заболяването.
Хроничната сифилитична пневмония често води до образуване на бронхиектазии. Този патологичен процес се характеризира схрипове от различен калибър, непрекъснато нарастващо отделяне на храчки и гнилостна миризма, когато се забави, системна хемоптиза.
При дисеминирани форми на сифилис на белите дробове, по-голям или по-малък брой огнища са разпръснати в различни части на белия дроб. Както при белодробната туберкулоза, при тази форма се наблюдават огнища с различни размери и плътност, с различна давност, което дава различна картина на обратното развитие на процеса или прехода към разрушаване. Диагностиката на дисеминираните форми е особено трудна поради необичайната картина на лезията, непозната за практикуващия лекар, понякога имитираща туберкулоза.
Клиничната диагноза на плевралния сифилис е много трудна, особено при сух плеврит. Пробното лечение в този случай е малко доказателство, тъй като тази форма се характеризира с незначителна продължителност на курса [Cattini U. et al., 1983]. Различна картина се представя при серозен и хеморагичен плеврит. При ексудативен плеврит, положителна реакция на Васерман в плевралния излив със слабо положителна или отрицателна реакция в кръвта и липсата на признаци на туберкулоза свидетелства в полза на сифилитичен процес. Сифилитичен серозен плеврит може да се наблюдава както във вторичния, така и в третичния период на заболяването. Хеморагичните ексудати от сифилитичен произход са редки и могат също да бъдат придружени от положителни серологични тестове. Описани са единични наблюдения на сифилитичен пиопневмоторакс. Диагнозата на сифилитичен гноен плеврит е трудна, тъй като течност, богата на утайка, може да даде фалшив резултат от серологичните тестове.
Няма характерни промени в хемограмата при белодробен сифилис. Обикновено има лека анемия, при хронични форми - постоянно намаляване на броя на еритроцитите и хемоглобина, леколимфопения. Необратимите, пълни форми са придружени от високо ниво на лимфоцити; при обостряне на процеса се отбелязва увеличаване на броя на моноцитите и изместване на левкоцитната формула вляво.
При диагностицирането на сифилис на белите дробове рентгеновото изследване не е толкова важно, колкото при други белодробни заболявания. Рентгеновата картина при белодробен сифилис зависи от естеството на лезията, нейния размер, локализацията на процеса и обикновено се различава малко от промените, наблюдавани при хронични неспецифични белодробни заболявания. От голямо значение за диференциалната диагноза на белодробния сифилис са промените в сърдечно-съдовата система, което дава право да се предположи спецификата на техния характер.
Серологичните тестове са важни и понякога решаващи при диагностицирането на белодробен сифилис, въпреки че стандартните серологични тестове за третичен сифилис не винаги са положителни. Въпреки това, 95-100% от пациентите с третичен сифилис имат положителни реакции на имобилизация на бледа трепонема и имунофлуоресценция [Vasiliev TV et al., 1977].
Диагноза. Специфичното естество на белодробното увреждане при пациенти със сифилис обикновено се установява само след изключване на друга етиология на патологичния процес. Клиничната диагноза на белодробния сифилис е толкова трудна, че често сифилисът се диагностицира само по време на аутопсия. От голямо значение за диагнозата са анамнезата на пациента, наличието на сифилитични лезии на други органи и особено на нервната система, резултатите от рентгеновото изследване и серологичните реакции. Пробното лечение на сифилис има голяма диагностична стойност.
Диференциална диагноза се извършва с белодробна туберкулоза, тумори, деструктивен пневмонит, пневмокониоза, паразитни заболявания.
Прогноза. При сифилис на белите дробове патологичният процес прогресира бавно и дори в тежки случаи, под въздействието на специфично лечение, е възможно пълно възстановяване. Колкото по-рано започне лечението на белодробен сифилис, толкова по-добра е прогнозата. При изразена пневмосклероза и бронхиектазии лечението дава само относително подобрение. Други прояви на висцерален сифилис рязко влошават прогнозата на белодробния сифилис.
Лечение. Съгласно инструкциите, специфичното лечение на висцерален сифилис се извършва по хронично прекъсващ метод с пеницилин и бисмутови препарати (общо 6 курса), а ако има противопоказания за бисмутови препарати, пеницилинови препарати с увеличаване на броя на курсовете до 8. Антисифилитичното лечение на белодробно увреждане се предписва без предварително приложение на йод и биохинол. Пеницилинът обикновено се прилага със стрептомицин.