Симпатикомиметични средства при лечението на астма
Фармакология.Механизъм на действие. Фармакологичните свойства на симпатикомиметичните вещества се дължат на способността им да се свързват с бета-адренергичните рецептори и да стимулират вътреклетъчното натрупване на цикличен аденозин монофосфат (цАМР). При хората има поне два вида бета-адренергични рецептори: бета1- и бета2-адренергични рецептори. Стимулирането на бета1 рецепторите причинява липолиза, сърдечна стимулация и чревно инхибиране. Стимулирането на бета2 рецепторите води до бронходилатация, вазодилатация, стимулиране на скелетната мускулатура и намален тонус на матката. Това разграничение е важно, тъй като някои рецептор-стимулиращи вещества са по-селективни за един или друг тип рецептори и следователно имат различни ефекти.
Симпатикомиметичните агенти, които са били използвани в миналото, като изопреналин, действат едновременно и върху двата типа рецептори, но агентите, разработени през последните две десетилетия за лечение на астма, имат по-селективен ефект върху бета2-адренергичните рецептори. Разделянето между бета2-адренергичните рецептори на ниво гладка мускулатура на бронхите и кръвоносните съдове, маточната и скелетната мускулатура понастоящем не може да се извърши чрез фармакологични методи.
Действието на симпатикомиметичните вещества не се ограничава до просто отпускане на гладките мускули. В много ниски концентрации те инхибират освобождаването на медиатори от мастоцитите. Когато се прилагат чрез инхалация на пациент с алергична астма непосредствено преди инхалация на алергена, те потискат развитието на незабавна бронхоконстрикция, но не предотвратяват забавен астматичен отговор дори при много високи дози. Не е напълно ясно дали тази липса на ефект върху реакцията от забавен тип се дължи налипса на фармакологична активност или с недостатъчно количество от лекарството в бронхиалната стена по време на развитието на късна реакция.
Бета2-адренергичните вещества също така стимулират мукоцилиарната функция на дихателните пътища и възстановяват нормалния бронхиален секреторен клирънс при бронхиална астма. В допълнение, симпатикомиметиците намаляват повишената микроваскуларна пропускливост на дихателните пътища и по този начин могат да намалят отока на лигавицата. Не е известно кой от различните начини на действие на симпатикомиметичните вещества е свързан с дългосрочен терапевтичен ефект при бронхиална астма, но незабавният симптоматичен ефект се обяснява главно с тяхната бронходилататорна активност.
Проведени са много проучвания, за да се определи съответствието между in vitro наблюденията и клиничната ситуация. Многократното вдишване на симпатикомиметични лекарства при здрави индивиди намалява реактивността на бета-адренергичните рецептори в техните дихателни пътища, но това явление не се наблюдава при пациенти с астма. Дихателните пътища на пациенти с астма, които редовно получават инхалаторни или перорални симпатикомиметични лекарства, остават реактивни към бета-адренергична стимулация дори след седмици или месеци на лечение. За да се докаже, че след продължително лечение реактивността към инхалаторните симпатикомиметици става по-ниска, отколкото в началото на лечението, все още е необходимо да се проведат задълбочени клинични проучвания. Клиничното значение на тази намалена чувствителност остава неясно. Намалената чувствителност, причинена от системна терапия, трябва да се разграничава от намалената ефективност на употребата на симпатикомиметични вещества, която се наблюдава по време на обостряне на заболяването и особено при остра тежка астма.
Странични ефекти. Странични ефектисимпатикомиметичните агенти се свързват с техния стимулиращ ефект върху бета-адренергичните рецептори в тъкани и органи, различни от бронхиалните. Симпатикомиметичните вещества могат да причинят мускулен тремор и безпокойство чрез стимулиране на бета-адренергичните рецептори в скелетните мускули. Те могат също да причинят тахикардия чрез стимулиране на сърдечните бета рецептори. Този страничен ефект се наблюдава по-често при неселективни бета-адренергични агонисти, въпреки че някои бета2 рецептори присъстват и в сърдечния мускул. Бета2-адренергичните вещества могат да причинят хипокалиемия, особено когато се прилагат парентерално или перорално във високи дози.
Като цяло страничните ефекти на инхалаторните селективни симпатикомиметични вещества липсват или са незначителни. Има индивидуални различия в чувствителността към системните ефекти на тези лекарства, така че понякога пациентите могат да се оплакват от тежък тремор и/или тахикардия дори след нормални дози симпатикомиметици. Страничните ефекти намаляват с последваща употреба, но в някои случаи лечението със симпатикомиметични средства може да бъде фундаментално невъзможно.
Терапевтична употреба. Симпатикомиметичните вещества се използват както за спешно лечение на пристъпи, така и за лечение на лека до умерена астма. При лечението на хронична астма те се използват в случаите, когато небронходилататорните антиастматични лекарства са недостатъчни или неадекватни.
Изборът на симпатикомиметик се определя от няколко критерия - ефективност на лекарството, продължителност на действието му, селективност към бета-адренергичните рецептори, страничните му ефекти, начин на приложение и цена. Инхалационни симпатикомиметицикраткодействащи (фенотерол, салбутамол, тербуталин) се препоръчва да се използват от време на време за облекчаване на леки астматични пристъпи и затруднения в дишането. Приблизителните дози на тези лекарства, които имат еднакъв ефект, са както следва: - 400 mcg фенотерол; - 400 mcg салбутамол; - 750 mcg тербуталин.
Пациентите трябва да бъдат предупредени, че увеличаването на дозата на симпатикомиметика е неподходящ и понякога рискован начин за справяне с влошаващото се заболяване. Пациентите трябва да ограничат употребата на краткодействащи симпатикомиметици до 3-4 пъти на ден (6-8 инхалации). Трябва да знаят, че при нужда от повече инхалации трябва да се консултират с лекар.
Острото астматично състояние може да бъде придружено от намаляване на реактивността към обичайните дози симпатикомиметици. Това почти сигурно се дължи на комбинация от механични и възпалителни фактори, които затрудняват достигането на лекарството до мястото на действие. Когато тези лекарства се прилагат във високи дози чрез инхалация или парентерално, има бърза бронходилатация. Това показва, че намаляването на чувствителността е само частично и може да се дължи на тежка обструкция на дихателните пътища, предотвратяваща доставянето на лекарството до целевата тъкан.
Симпатикомиметичните инхалатори са ефективен начин за предотвратяване на астма, причинена от физическо натоварване, и пациентите с тези симптоми трябва да бъдат посъветвани да направят две симпатикомиметични инхалации точно преди тренировка.
Създаването на лекарствени форми на салбутамол и тербуталин с бавно освобождаване на активния компонент направи възможно вътрешното приложение да бъде удобно при нощни пристъпи и да ги включи в дългосрочни схеми на лечение на астма. Освен това се приемат дългодействащи таблетни препаратипреди лягане, позволяват по-добър контрол на сутрешното влошаване на пиковия поток, толкова често отбелязван при пациенти с бронхиална астма.
Прилагането чрез пулверизатор на симпатикомиметични агенти се е превърнало в стандарт за грижа за спешни грижи и последващо лечение на тежки астматични пристъпи в болнична обстановка. Този метод може да се използва за продължително домашно лечение на пациенти с тежка астма, но със сигурност при внимателно лекарско наблюдение. Когато се използват пулверизатори, обикновено се използват значително по-високи дози от тези лекарства в сравнение с дозирани инхалатори, например 5-10 mg фенотерол, салбутамол или тербуталин. По правило те се понасят добре и са ефективни, но страничните ефекти като тремор, тахикардия и изпотяване се отбелязват по-често, отколкото при стандартните дози.