СИМУЛАЦИЯ И ДИСИМУЛАЦИЯ НА ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА
Напоследък се разкрива значително увеличение на случаите на симулация на психични разстройства по време на съдебно-психиатрична експертиза, което е свързано, от една страна, с желанието на разследваните да избегнат наказателна отговорност, проточило разследване, съдебен процес, да постигнат насочване
442 Раздел III. Отделни форми на психични заболявания
на съдебно-психиатрична експертиза, а от друга страна да получават обезщетения, които се полагат само на психично болните.
Клиничните прояви и методите за разпознаване са известни
Дълго време съществуващото мнение, че симулацията може да се появи само при психично болни пациенти или при лица с личностни аномалии под влияние на теоретични и клинично-експериментални данни, се промени и сега се признава, че симулацията се среща по-често при хора с различни психични аномалии, но може да се появи и при психично здрави субекти.
Сред индивидите с различни непсихотични разстройства, психопатичните личности са по-склонни да прибягнат до симулация.
Симулацията на психично здрави индивиди и психопатни индивиди не се различават качествено една от друга и се характеризират с широк спектър от симулационни прояви. В същото време психически здравите хора са склонни да бъдат привлечени от прости, груби форми на преструвки, представяне на непсихотична симулация; за психопатичните личности симулацията на продуктивни симптоми е по-характерна.
Симулацията на психично заболяване е съзнателно престорено поведение, което се състои в изобразяване на несъществуващи признаци на психично разстройство, извършено с егоистични цели с надеждата да се избегне наказание.
От гледна точка на съдебно-психиатричната наука и практика проблемът със симулацията е сложен и практически не винаги лесен.разрешими. Трудностите при решаването на този проблем на практика се усложняват от фактори, водещите от които са следните: съществуващо психично разстройство не винаги може да бъде лесно доказано на практика, в същото време не винаги може да се открие истинска симулация; психичните разстройства и симулацията могат да съществуват едновременно, следователно при установяване на факта на симулацията и нейните доказателства не може да се изключи наличието на психично разстройство. В редица случаи психичните разстройства са резултат от симулация и симулацията се превръща в психично разстройство. Така симулация, доказана в определен период от време, не изключва психично заболяване в по-късен период (К. Вирнбаум).
443 Глава 31. Симулиране на разстройства
патологични проблеми: откровеност и искреност на показанията, болезнено обусловени изкривявания на реалността, патологична измама, патологично преструване, истерична фиксация, самообвинения, обикновено наблюдавани при хора с увреждания с психопатия, невроза, олигофрения.
Във всички случаи на симулация има съзнание, преднамереност и целенасоченост (Н. И. Фелинская, 1977). Съдебно-психиатричната практика показва, че симулацията на психично заболяване е възможна. Според Л. Ушкевичев (1966) симулацията се среща само в 2-3,5% от всички случаи на съдебно-психиатрични експертизи на престъпници.
Симулацията може да се наблюдава както по време на следствения период, така и сред осъдените, но най-често се проявява по време на критични повратни моменти: задържане, съдебен процес при промяна на режима на задържане, отказ за предсрочно освобождаване и др.
В съдебно-психиатричната практика се прави разлика между истинска или чиста симулация, която се наблюдава при психично здрави индивиди и"патологична симулация" (А. А. Говсеев, 1893) - симулация на патологична основа (на фона на психично заболяване или дефект).
Има няколко варианта на симулация, възникващи на патологична основа.
Влошаване,в съдебно-психиатричен смисъл, представляващо съзнателно преувеличаване на съществуващи болезнени явления, за да се постигне желаното решение на експертизата. Тясно стоящо, а понякога и съчетано с него, изкуственото удължаване на болезнени явления, пренесени в миналото, така нареченатаметасимулация(D. Lunts, 1956). Описани са феномени исвръхсимулации,когато има демонстрация на симптоми, които не са характерни за съществуващо психично заболяване, „несъвместими“ с това заболяване, например, демонстрира се синдром на груба амнезия при шизофрения и др. (Н. Тимофеев, 1963).
444 Раздел III. Отделни форми на психични заболявания
Вхронологичен аспектиматри вида симулация на психични разстройства:преди извършване на престъплението (за да се създаде впечатление, че лицето е било психично болно преди това), по време на престъплението (за да се докаже, че престъплението е извършено в болезнено (невменяемо) състояние) и след извършване на престъплението (като защитна психическа реакция с цел избягване на отговорност).
Има симулации на психични заболявания в зависимост от метода. Поведението и изявленията на индивида са насочени към доказване на наличието на признаци на психично заболяване или симулиране на анамнеза (разказ за предполагаемо психично заболяване, което субектът не е имал). Тези методи могат да се комбинират един с друг.
Формите на истинска (чиста) симулация зависят от лични фактори, водещи сред които са осъзнаването на лицето за симптомите ихарактеристики на хода на психичното заболяване в комбинация с релевантния собствен опит.
По-често хората прибягват до симулация на анамнестични данни, отколкото болезнено психическо състояние.
Рядкост е симулирането на определена клинична форма на заболяването, по-често се симулират отделни симптоми (халюцинации, заблуди, нарушение на паметта, мутизъм) или синдроми (ступор, възбуда, депресия).
Поведението на симулаторите е променливо, тъй като те се сблъскват с различни трудности в зависимост от комуникацията си с експерти лекари и персонал. В началото проявените им симптоми са непостоянни, по-късно стават постоянни и заучени. С дълъг период се наблюдава автоматизация на симулативно поведение, което в някои случаи може да се превърне в истерични реакции.
Не е необичайно симулаторите да се откажат от престореното поведение и честно да признаят, че симулират, което е важна диференциална диагностична характеристика. Феномените на влошаване най-често се срещат в съдебно-психиатричната практика при пациенти, страдащи от олигофрения, мозъчно-съдови заболявания, при пациенти с травматични мозъчни лезии и при психопатични личности.
Агравацията е много по-често срещана при съдебно-психиатричната експертиза, отколкото симулацията.
Метасимулацията (удължаване на заболяването) обикновено се проявява в образа на отделни симптоми на прехвърлена по-рано реактивна психоза.
445 Глава 31: Симулиране на разстройства
Демонстрацията от психично болния на симптоми, които не са характерни за съществуващото заболяване (свръхсимулация или свръхсимулация) е рядко явление и се разпознава доста лесно.
Разпознаване на симулация
Добре известно е, че е възможно да се симулираотделни симптоми, признаци и дори прости синдроми и е практически невъзможно да се симулира пълна клинична психопатологична картина, нейната динамика, т.е. да се изобрази психичното заболяване като такова.
Основните методи за разпознаване на симулация на психични заболявания се свеждат главно до клинични и експериментални психологически методи на изследване, като се използват и допълнителни параклинични изследвания (електроенцефалография и др.) С тяхната компютъризация.
Десимулация
В съдебно-психиатричната практика често може да се срещнедисимулация- скриване на проявите на болестта, умишлено прикриване на обективно съществуващи психични разстройства. Най-често дисимулацията се наблюдава при налудни психози. В тези случаи пациентите понякога са много умни в скриването на своите параноични преживявания, така че след като бъдат изписани от болницата, те могат да изпълнят своите болезнени планове поради налудни идеи. В други случаи психично болните се опитват да скрият заболяването си, за да не загубят гражданските си права.
Установяването на симулация на психични разстройства от здрави индивиди не представлява големи затруднения, особена трудност е идентифицирането на симулация на патологична основа. При решаването на този проблем помага разкриването на естеството на тази почва, установяването на дълбочината и тежестта на този патологичен процес, неговата прогресия и степента на промяна в личността на пациента.
Симулацията е важен проблем в съдебната психиатрия и това „умишлено прикриване“ (D. R. Lunts, 1964) от пациенти с психични разстройства може да доведе до погрешни заключения при диагностицирането на психични заболявания и вменяемост (E. M. Kholodkovskaya, S. V. Tarubarov, 1969; A. M. Kholetsky, 1966). В съдебно-психиатричната практика това води допо-различно активно лечение, което намалява неговата ефективност
446 Раздел III. Отделни форми на психични заболявания
Дисимулацията най-често се наблюдава при шизофрения и при налудни психози с различна етиология и въпреки че проблемът за дисимулацията на психичните разстройства е разработен повече от век, неговата актуалност остава неотслабваща.
В същото време механизмите, формите и методите на дисимулация в съдебно-психиатричната практика досега не са достатъчно проучени, няма класификация на проявите на дисимулация и няма надеждни критерии за нейното разпознаване.
Разпознаване на дисимулация
Разпознаването на дисимулация включва избор на някои от нейните клинични и психологически признаци.
Клиничните признаци включват данни от обективна история, индикация за минали психотични епизоди.
Необходимо е да се обърне внимание на отличителните симптоми. В същото време е важен външният вид на пациента, неговото напрежение, изолация, начин на отговор и поведение по време на разговора.
Значителна помощ при разпознаването на дисимулация могат да осигурят методите на психологическо изследване.
Наличието на дисимулация се доказва и от липсата на критика или недостатъчното отчитане на всички нюанси на реалната ситуация, непълното предвиждане на последствията от състоянието и поведението.
Фрагментацията и вътрешната непоследователност на дисимулативното поведение, неговата стереотипност, твърдост и ограничени методи за дисимулация - всичко това има неблагоприятна прогностична стойност, показваща дълбочината на болезнен дефект на личността, намаляване на критичните способности.
Най-информативните клинични признаци на дисимулативно поведение са признациемоционално напрежение, вътрешна недостъпност, дисоциация на поведението с увеличаване извън наблюдението на медицинския персонал, стереотипно поведение и изявления на пациентите, характерна динамика под влияние на въвеждането на психотропни лекарства.
ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ
[1] Кандински V. X. Към въпроса за лудостта. Л., 1989. С. 22.
[2] Ганушкин П. Б. Избрани произведения. М., 1964. С. 30.
[3] Съставен по годишните доклади „За състоянието на общественото здраве и организацията на медицинското обслужване в България” на Главния медицински инспектор на МВР.
[4] „Рисковата възраст“ варира за различните заболявания.
[6] През 1885 г. А. П. Чехов написва разказа „Психопати“.