Синдром на интракраниална хипертония, хидроцефално-хипертензивен синдром, хипертензивен синдром
Както може да се види от представената таблица, клиничните критерии за разграничаване на синдромите на вътречерепна хипертония и повишена нервно-рефлексна възбудимост са много условни. Хиперестезия и писъци също се отбелязват с повишена нервно-рефлекторна възбудимост, спонтанен рефлекс на Моро при синдром на вътречерепна хипертепсия. Диференциално-диагностичната стойност на симптома на Graefe е много ограничена, тъй като може да бъде физиологичен феномен при недоносени бебета и деца с вътрематочно забавяне на растежа, а също и при редица деца (и не само деца) е конституционна особеност. Следователно, чисто клиничната диагноза на синдрома на вътречерепна хипертония е трудна в леко проявени случаи. Терминът "хидроцефално-хипертензивен синдром (ХХС)" днес е широко използван в диагностиката на перинаталните мозъчни лезии - понятие, използвано изключително в България.
Състояния, при които се отбелязва вътречерепна хипертония | |||
Перинатален:
| Последици и усложнения от ЧМТ:
|
|
|
Причината за развитието на синдрома на хипертония са процеси, които протичат с увеличаване на съдържанието на черепната кухина. Те включват: тумори, абсцеси, хематоми, паразитни кисти и други обемни образувания. Всички тези заболявания изискват незабавно и най-внимателно внимание на неврохирург. Прогресивният ход на патологичния процес неизбежно води до увеличаване на хипертоничния синдром и следователно до задължителното му въздействие върху зрителните нерви и структурите на мозъчния ствол.Съществува реална опасност от развитие на необратими явления - слепота и смърт на детето. В тази ситуация възниква въпросът за ускоряване на неврохирургичните грижи за дете, за да се елиминира основната причина, която е причинила синдрома на хипертония.
Обиколка на главата |
Възраст (в месеци) | Момчета мин-макс | Момичета мин-макс | 0-1 | 34-38 | 34-37 |
1-2 | 34-43 | 32-39 |
2-3 | 36-42 | 35-39 |
3-4 | 37-43 | 37-41 |
4-5 | 38-43 | 38-42 |
5-6 | 38-43 | 38-43 |
6-7 | 39-45 | 39-46 |
7-8 | 39-45 | 38-44 |
8-9 | 40-47 | 40-46 |
9-10 | 39-46 | 40-45 |
10-11 | 41-48 | 40-45 |
11-12 | 43-48 | 41-46 |
13-15 | 42-48 | 42-47 |
16-18 | 43-50 | 42-50 |
19-21 | 45-50 | 43-48 |
22-24 | 45-51 | 43-48 |
25-27 | 44-50 | 46-49 |
28-30 | 45-52 | 43-50 |
31-33 | 48-52 | 46-52 |
34-36 | 46-52 | 46-52 |
Също толкова важно е да се обърне внимание на друга група пациенти със синдром на хипертония. Повишаването на вътречерепното налягане при тези деца се дължи на прехвърлянето на остри невроинфекции, субарахноидни кръвоизливи, както и последиците от перинаталната патология при малки деца.Всички тези процеси причиняват хиперсекреция на цереброспиналната течност, което води до препълване на системата на цереброспиналната течност и следователно до синдром на хипертония. Последиците от невроинфекциите засягат абсорбцията на CSF, което също води до дисбаланс в CSF системата с повишаване на вътречерепното налягане.
По-рано беше показано колко условни са клиничните разлики между синдромите на повишена нервно-рефлексна възбудимост и вътречерепна хипертония. Физическите техники за диагностициране на хидроцефалия и вътречерепна хипертония не са по-информативни, тъй като размерът на главата и динамиката на техния растеж могат да се дължат на екстрацеребрални причини (диспропорция в обиколката на главата и гърдите с вътрематочно забавяне на растежа, фамилна макроцефалия, рахит и др.). Следователно, в повечето случаи, за да се реши проблемът с наличието на промени в вътречерепното налягане и размера на CSF пространствата, е необходимо да сеприлагат допълнителни методи за изследване.
Диагнозата HHS често се поставя неоснователно. От болестния синдром, т.е. частна проява на основното заболяване, тя се трансформира във водеща, основна диагноза.
Трябва да се има предвид, че децата на всяка възраст могат да имат преходни (преходни) колебания в кръвното налягане и налягането на цереброспиналната течност. Тези случаи не се отнасят за HGS, особено в по-напреднала възраст. Главоболие и неговите еквиваленти, гадене, замаяност и други симптоми могат да бъдат проява както на различни функционални нарушения на мозъка, така и на образувания, заемащи пространство, абсцеси, хематоми, инфекциозни, възпалителни заболявания, метаболитни нарушения. Диагнозата HHS е възможна само въз основа на сравнение на клиничните прояви с резултатите от изследвания, потвърждаващи наличието на промени в размера на мозъчните вентрикули.
Напоследък обаче се наблюдава тревожна тенденция да се надценява значението на някои параклинични методи на изследване. По този начин могат да се предписват курсове на дехидратация и друга терапия, когато се открие повишена пулсация на сигнали според ехоенцефалографията или увеличение на мозъчните вентрикули според невросонографията.
Методите за изследване, които позволяват да се прецени нивото на налягането в CSF, са много ограничени. В момента единственият надежден и относително достъпен от тях е лумбалната пункция на цереброспиналната течност (ликвор) за измерване на налягането на цереброспиналната течност, което е диагностичен критерий за тази патология.
Невросонография.Модерен, доста информативен образен метод, за съжаление, дава основа за неправилна интерпретация на данните.
- Неадекватна оценка на хиперехогенността (хиперехогенността се разбира като такава плътност на ехото на медулата, която е равна по интензитет на сигнала от плексусите на вентрикулите на мозъка).
- Неадекватна оценка на вентрикулодилатацията.
- Недостатъчното познаване на морфологията на мозъка води до разпознаване на кухината на прозрачната преграда (cavum septi pellucidi) като трета камера и фалшива диагноза на хидроцефалия според размера на тази кухина.
- Неадекватна оценка на изображенията, получени при невросонограми: изследователят вижда зони с повишена или намалена ехогенност, а не "оток", "исхемия", "кръвоизлив", "съсирек", "калцификация", "левкомалация", "киста", "псевдокиста" и др.; въз основа на данните от невросонографията той може само да предположи причините и характера на променената ехогенност.
- Абсолютизирането на данните от невросонографията води както до "свръхдиагностика" (всяка област с променена ехогенност се счита за патологична), така и до "поддиагностика" (невросонографията показва само половината от възможните видове лезии на бялото вещество).
- Заключението за невросонографията е правилно да се извършва не по-рано от 3-ия ден от живота на детето със серийни невросонографии както във фронтална, така и в сагитална проекция.
- Технически проблеми (оборудване на повечето институции с нискочестотни сензори (3,5 MHz), ако е необходимо, използвайте сензори от поне 5 MHz, за предпочитане 7,5 MHz).
- Определянето на прогнозата за психомоторното развитие на детето (и докладването му на родителите), както и тактиката за оказване на помощ според данните от невросонографията, е неправилно, тъй като невросонографията има ограничена прогностична стойност.
Доплерография.Методите, базирани на изследване на тонуса и кръвоснабдяването на кръвоносните съдове, нямат достатъчна диагностикастойност, тъй като те до голяма степен зависят от метода на прилагане на сензорите, функционалното състояние на детето, а не церебралния кръвен поток. Доплерографията е по-информативна при оклузивни процеси, а при хипоксични мозъчни лезии отразява фазовите промени в церебралния кръвен поток към процеса на раждане и хипоксия. Разграничаването на фазовите адаптивни промени в кръвния поток в зависимост от възрастта на детето, естеството и тежестта на хипоксията от патологичните промени все още е неразрешима задача.
Аксиална компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).Те могат да послужат като източник на неправилна диагноза в случай на абсолютизиране на получените резултати (КТ не визуализира негруби лезии на бялото вещество, поради което в спорни случаи ЯМР става метод на избор), недостатъчно познаване на морфологията на мозъка, с технически грешки (недостатъчен брой срезове), при опит за определяне на прогнозата за психомоторното развитие на детето (като високоинформативни образни методи, тези методи нямат абсолютна прогностична стойност).
Препоръчително е да се има предвид, че налягането на CSF може да бъде нормално, понижено и повишено (нормално, хипо- и хипертония), пътищата на CSF са в нормално състояние, стеснени или разширени, така че има 9 (3x3) варианта за връзката на налягането на CSF и размера на пътищата на CSF.
При липса на патогномонични признаци на синдрома на вътречерепна хипертония и невъзможност за определяне на вътречерепното налягане е неуместно клиничното състояние да се определя като вътречерепна хипертония и още повече като "хипертензивно-хидроцефален синдром". Най-адекватната формулировка на диагнозата може да бъде отделно фиксиране на състоянието на вътречерепното налягане и размера на CSF тракта; темиосвен това хидроцефалията с нормално и ниско вътречерепно налягане е доста честа.
Амбулаторното лечение на интракраниална хипертонияобикновено се извършва с диакарб (ацетазоламид), тъй като само това лекарство увеличава оттока и намалява секрецията на цереброспиналната течност. Ефектът от провежданата терапия може да се постигне само при правилна, адекватна оценка на етапа на процеса и причинно-следствената зависимост от различни фактори. В същото време свръхдиагностиката на синдрома на хипертония води до неоправдано предписване на дехидратиращи средства, които отслабват децата, нарушават метаболитните процеси и изострят астения. При неефективност на лечението с диакарб, прогресивно разширяване на вентрикулите според методите за невроизображение и увеличаване на атрофията на медулата, препоръчително е хоспитализация в неврохирургична клиника за шунтиране на мозъчните вентрикули.
Литература:
- Мизитова А.М., Бакаева Н.А., Таращенко В.М., Шевцович Е.П., доктор на медицинските науки Мареева Т.Г. За хипердиагностиката на хипертоничния синдром. Главоболие при деца и юноши. - М.: Общество на детските невролози. 1997 г
- О.И.Маслова. Проблеми на неврологията в педиатрията. Москва, 1999 г
- Палчик А.Б., Шабалов Н.П. Хипоксично-исхемична енцефалопатия на новороденото: ръководство за лекари. Санкт Петербург: Питър, 2000
- М.В. Башкиров, А.Р. Шахнович, А.Ю. Лубнин. Интракраниално налягане и интракраниална хипертония. Изследователски институт по неврохирургия. Н.Н. Бурденко RAMS, Москва