синдром на пириформис

Още през 20-те години на миналия век се предполагаше, че пириформният мускул участва в появата на ишиас. Възможността за компресиране на седалищния нерв от този мускул е доказана от Freiberg (1937). Той предложи операция за разрязване на мускула, след което 10 от 12 пациенти с ишиас се възстановиха. Имената "пириформен синдром" и "пириформен синдром" са предложени за обозначаване на този синдром на неврокомпресия. Последният термин е по-точен.

Причини за синдром на Piriformis

Механизмите зад този синдром са сложни. Донякъде опростено синдромът на пириформис може да се раздели на първичен, причинен от промени в мускула, и вторичен, причинен от спазъм, външна компресия. Този синдром най-често се появява след нараняване с образуване на сраствания между мускула и седалищния нерв. Описан е случай на осифициращ миозит на пириформния мускул, съчетан с ишиас. Болката напълно изчезна след мускулна резекция.

Очевидно е, че при патологията на сакралния гръбначен стълб дразненето на нервните влакна на гръбначните нерви и сакралния плексус, който директно инервира пириформния мускул, може да причини неговия спазъм. Този мускул често има спазми дори при спондилогени лезии на гръбначните нерви, които не са пряко свързани с мускула. Този спазъм има рефлексен характер.

Например Skillern описва признаци на рефлекторно напрежение в мускула piriformis, което свързва с импулси от ампутирания крак. При дискогенен радикулит наличието на спазъм, водещ до ишиас, се потвърждава от ефекта на новокаиновите блокади. След денервация с новокаин болката в крака спира или намалява значително. Невролозите отдават това на временно намаляване на мускулния спазъм, неговия натиск върху седалищния нерв. В този случай не можетене вземайте предвид ефекта от новокаинизацията на самия седалищен нерв.

Мускулът piriformis по своята функция е един от външните ротатори на бедрото при неговото удължаване и един от абдукторите при неговото огъване. Тя се напряга с всяка стъпка. При всяка стъпка коренчетата на нервите потрепват, което ги прави свръхвъзбудими. Mizuguchi извърши трансекция на piriformis при всички 14 пациенти. При 12 от тях болката в крака напълно изчезна или значително намаля.

Увреждане на седалищния нерв като усложнение на антикоагулантната терапия Angstwurm, Frick. Те обръщат внимание на факта, че седалищният нерв преминава през тесен субпириформен отвор. Тук често има микротравми, които с намаляване на кръвосъсирването могат да бъдат придружени от образуване на хематом. В посоченото тясно пространство подвижността на седалищния нерв е рязко ограничена. Следователно натискът на хематома върху нерва може да доведе до парализа на всички инервирани от него мускули.

Невролозите наблюдават компресионно-исхемични лезии на седалищния нерв поради осификация на връзките на тазовото дъно, по-специално lig. sacroiliaca ventralis, lig. sacrotuberale.

Признаци на синдром на Piriformis

Я.Ю. Попелянски и Т.И. Бобровников разграничава симптомите на увреждане на пириформния мускул, седалищния нерв и други нервни и съдови структури.

Първата група симптоми на синдрома на пириформис:

болка в долната част на сакроилиачната става;
болка при палпация на горната вътрешна част на големия трохантер;
болка при палпация на седалището на изхода на седалищния нерв от под мускула;
пасивна аддукция на бедрото с вътрешна ротация, причиняваща болка в седалището (симптом на Боне);

Симптомите на компресия на седалищния нерв и кръвоносните съдове имат свои собствени специфики: пациентите се оплакват оттежест в крака или тъпа болка. За радикуларна компресия е характерна стрелковата природа на болката с разпространение в определен дерматом.

Ултразвуковото изследване при диагностицирането на невропатия на седалищния нерв води до находки за синдром на пириформис.

Лечение на синдром на Piriformis

Според литературата, в случай на синдром на пириформис, са показани физиотерапевтични упражнения, които укрепват дългите мускули на гърба, а в някои случаи и използването на лумбален ортопедичен корсет. За въздействие върху мускула се използват новокаинови блокади. Техниката е следната: пациентът се полага по корем, след което се маркират с йод задната горна илиачна шипа, седалищният туберкул и големият трохантер, 1-вият и 3-тият ориентир се свързват с йодна лента. Линията минава през големия седалищен прорез на изхода на горната глутеална артерия. Втората линия също е маркирана с йод, минаваща от задния горен илиачен бодил до външния ръб на седалищната туберкулоза. Пресечната точка на големия седалищен прорез с тази линия се случва под мускула в изходната точка на долната глутеална артерия. Третата линия е начертана от големия трохантер до седалищния бум. При пресичане на три линии се получава почти равнобедрен триъгълник. Симетрала се спуска от задния горен илиачен шип. Разделя се на 3 равни части. Игла с дължина 12 cm се вкарва в долната трета на ъглополовящата на дълбочина 5 cm, докато през иглата се усети съпротивление от лигамента. След това иглата се изтегля назад с 0,5 cm и се насочва нагоре под ъгъл от 30 °. След проверка за наличие на кръв на мястото на инжектиране се инжектират 10 ml 1% разтвор на новокаин. Броят на инжекциите на курс на лечение варира от 10 до 20. Самото лечение с новокаинизация на мускула води до ремисия на синдрома на болката.

Neuman (1939) предлага да се лекува ишиас чрез разрязване на глутеалните мускули в точката на тяхното прикрепване към костите.таза. С тази операция се облекчава напрежението на мускула gluteus maximus и неговия натиск върху мускула piriformis. По-нататъшно разпространение обаче получи само операцията на пресичане на пириформния мускул, предложена от Фрайберг.

Хирургично лечение на синдром на Piriformis

Техниката на тази операция е описана от Mizuguchi. Използва се заден модифициран подход на Osborne в позиция с наклон от 10-15° напред. Разрезът се прави на 5 cm надолу и навън от горната външна част на големия трохантер. От тази точка разрезът се прави внимателно дистално на около 2 см. Влакната на мускула gluteus maximus се отрязват тъпо, успоредно на линията на кожния разрез. Piriformis се откроява под долния ръб на gluteus medius. След това седалищният нерв внимателно се изолира от околната мастна тъкан. Мускулът piriformis се отрязва на мястото на прикрепване към големия трохантер и се освобождава от срастванията до седалищния отвор, като се избягва увреждането на седалищния нерв. Раната се зашива на слоеве. Операцията се извършва под обща, спинална или в специални случаи локална анестезия. Пациентите могат да бъдат изписани на първия следоперативен ден.

Анализирани са резултатите от лечението на ишиас чрез трансекция на пириформния мускул, описано в 3 труда (Freiberg; Robinson, Mizuguchi). Според тези данни от 28 пациенти при 20 болката е изчезнала напълно, при 4 е намаляла значително, при 3 е намаляла и само в един случай операцията изобщо не е помогнала.

Понякога седалищният нерв може да бъде компресиран не само на нивото на пириформния мускул, но и на бедрото. По-специално, парализата на седалищния нерв е описана при лечението на задната дислокация на бедрото от декомпресия на нерва с костен калус. След оперативното освобождаване на седалищния нерв, неговата функция е почти напълно възстановена.

съобщи закомпресия на седалищния нерв от мускулно-фасциалната лента между бицепса на бедрената кост и големия адуктор. След дисекция на тази лента болката напълно изчезна, но остана ивица хипестезия по външната повърхност на подбедрицата. При наблюдението на Neundorfer, Keyser-Gatchalian, парализата на седалищния нерв възниква поради компресията му от хематом на глутеалната област и бедрото, образуван по време на антикоагулантна терапия. Физиотерапията и ЛФК не помогнаха значително и пациентът беше изписан у дома с перонеална шина.

Описано е наблюдението на компресия на двата седалищни нерва поради мускулна фиброза, причинена от инжекции с пентазоцин. Компресията на седалищния нерв е проява на синдром на мускулно отделение, който се развива по време на продължителен сън с употребата на лекарства или барбитурати. Според наблюдението на Reagse парализата на седалищния нерв възниква в резултат на компресията му в задната обвивка на бедрото по време на периода на кома.

Най-честата компресионно-исхемична лезия на общия нервен ствол възниква на нивото на седалищния отвор. Клиниката в същото време изглежда като добре познат ишиас, влошен от ходене, в седнало положение. Преобладават болка, парестезия в стъпалото, ахилесовият рефлекс намалява или избледнява. При една трета от тези пациенти са открити паретични явления в съответните мускули.

В клиничната практика на невропатолозите обаче по-често се срещат пациенти с компресионно-исхемични лезии на клоните на седалищния нерв - тибиален и перонеален.